湖南醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,2017年湖南醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)

日，在湖南省政府召開的全省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作電視電話會議上了解到，在2017年底前，湖南省將建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，醫(yī)保范圍覆蓋所有城鄉(xiāng)居民。8月30日前，省、市州、縣市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合的管理和經辦職能將劃轉人社部門。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元/人(其中個人繳費不低于150元)。

湖南省副省長蔡振紅指出，這項改革是一項事關全省6000萬參保人權益的好事，各級各有關部門必須高度重視，切實增強做好整合工作的緊迫感和責任感，理順管理體制，全面推進整合工作。

據(jù)了解，湖南省政府日前下發(fā)的《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》提出，湖南省按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置。醫(yī)保范圍覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生以及國家和湖南省規(guī)定的其他人員。

醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫(yī)療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。以北京市醫(yī)療保險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數(shù)的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統(tǒng)籌繳納。

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。發(fā)生保險責任事故需要進行治療是按比例付保險金。

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湖南將全面建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

今天，省委全面深化改革領導小組第十九次會議審議通過了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(下稱《意見》)。《意見》提出，我省將在2017年底前建立起全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

《意見》要求，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療管理和經辦職能整合歸口到人力資源和社會保障部門。2017年8月30日前，將省、市、縣(市、區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合管理和經辦職能劃轉人力資源和社會保障部門，并及時做好機構設置和編制、人員劃轉工作，做好聘用人員的后續(xù)管理工作，確保管理和經辦隊伍不亂。

參保范圍也將得到進一步統(tǒng)一。《意見》明確，按照“全民醫(yī)保、應保盡保”的原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大學生以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將實行年繳費制度。實行居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保，積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期安排為2017年10月1日-2017年2月28日，已整合地區(qū)2017年度參保繳費期維持原規(guī)定不變。

《意見》還明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。2017年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元(財政補助420元、個人繳費150元)。以后根據(jù)國家有關政策規(guī)定和經濟發(fā)展水、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助。

《意見》中還提到對困難群體的相關幫扶措施，對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助;對城鄉(xiāng)最低生活保障對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼;對沒有納入低保、建檔立卡的農村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。

為統(tǒng)一醫(yī)保目錄，《意見》還提出按照“適度從寬”原則，將現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄與新農合藥品目錄、診療藥品目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，統(tǒng)一合并為湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療藥品目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，由人力資源社會保障廳會同相關部門確定，從2017年1月1日起全省統(tǒng)一執(zhí)行。

此外，還將實行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結算政策，建立省、市兩級結算臺和異地就醫(yī)結算周轉金制度，實現(xiàn)全省范圍內就醫(yī)即時結算。

一、醫(yī)保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報銷所需材料

三、醫(yī)保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫(yī)療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復審人員進行費用復審，打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

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日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的目標任務和實現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內異地就醫(yī)住院費用直接結算，在此基礎上，2017年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。為實現(xiàn)這一目標，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內異地就醫(yī)結算、推進跨省異地就醫(yī)結算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結算為工作重點。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國統(tǒng)籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關司局負責人。

記者：不能隨時隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫(yī)結算全國統(tǒng)籌的進展和難點在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內異地就醫(yī)結算臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)直接結算;一些地方通過點對點聯(lián)網結算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫(yī)結算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計和協(xié)調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標?

人社部：《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)臺，通過臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結算辦法和經辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結算臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進的思路相適應，我們也提出了相應的工作目標，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結算臺;2017年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

當前我國醫(yī)療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫(yī)和結算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結算服務。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫(yī)療保險費用直接結算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉外就醫(yī)支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。