2025年河南最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,河南醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷多少錢

2024-05-26 12:58:29 大風(fēng)車考試網(wǎng)

河南最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少，河南醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關(guān)注，本文大風(fēng)車小編為大家整理了一些關(guān)于河南醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%到80%，門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費(fèi)用統(tǒng)籌。一起來看看河南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

1、2020年河南最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例多少錢

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

1.住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

2.案例分析

鄭州45歲王女士參保當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保多年，2019年5月份不幸罹患乳腺癌，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院接受治療，前后花費(fèi)37萬(wàn)。

先用基本醫(yī)療報(bào)銷，起付線1500元，限額15萬(wàn)，（8000元-1500元）*55%+（37萬(wàn)-8000元）*65%=238875元，因?yàn)橄揞~15萬(wàn)元，則醫(yī)保報(bào)銷15萬(wàn)，自擔(dān)22萬(wàn)。

再用大病醫(yī)療報(bào)銷。起付線1.5萬(wàn)，則可以報(bào)銷3.5萬(wàn)*50%+5萬(wàn)*60%+（22萬(wàn)-10萬(wàn)）*70%=13.15萬(wàn)，總共自擔(dān)8.85萬(wàn)。

（以上案例不對(duì)用藥、治療、檢查等項(xiàng)目做分類，統(tǒng)一認(rèn)定為甲類100%報(bào)銷，實(shí)際中自擔(dān)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)更多。）

3.醫(yī)保不能報(bào)銷的情況

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（7）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

1.門診報(bào)銷待遇

2.住院報(bào)銷待遇

三、不予報(bào)銷的情況

(1) 自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;

(2) 門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷)、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;

(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;

(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;

(5) 報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.住院報(bào)銷待遇規(guī)定

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須先由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二類（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三類（省級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

（二）報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：

（三）支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計(jì)為15萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計(jì)支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以賠付，年度最高賠付限額累計(jì)為40萬(wàn)元。也就是說，統(tǒng)籌基金最高支付限額與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額相加，年度累計(jì)可達(dá)55萬(wàn)元。

2.職工醫(yī)保"慢性病"和重特大疾病待遇

職工醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)共有27種門診規(guī)定病種（即俗稱的"慢性病"）待遇以及9種重特大疾病門診病種待遇。參保人員可同時(shí)享受門診規(guī)定病種待遇和重特大疾病門診病種待遇，但合并不超過兩種。門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種均實(shí)行限額管理，統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

①門診規(guī)定病種

②重特大疾病門診病種

五.職工醫(yī)保不能報(bào)銷的情況

①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

④在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

六、各地市社保政策咨詢電話