關(guān)于印發(fā)十堰市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則的通知

（一）統(tǒng)一參保登記。

合并實(shí)施后，隨用人單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩種保險(xiǎn)參保登記。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。

職工生育或計(jì)劃生育應(yīng)在本市或本縣（市、區(qū)）具備生育、計(jì)劃生育服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。女職工就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示社會(huì)保障卡、生育證或生育登記憑證。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。

生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。女職工?院時(shí)申報(bào)生育（津貼）待遇只需提供住院發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、女方身份證、結(jié)婚證（女方身份證和結(jié)婚證原件審核，復(fù)印件一份留底）。

（三）生育待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1、生育醫(yī)療費(fèi)用。符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)（包括產(chǎn)前檢查費(fèi)，分娩醫(yī)療費(fèi)）、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)（包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。其中：

生育的醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)分別為：入院后產(chǎn)前檢查費(fèi)上限為 700元；自然分娩（順產(chǎn)）2000元；難產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）3000元；多胞胎生育的，每多一胎增加200元。

計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)分別為：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器補(bǔ)貼為100元；皮下埋植術(shù)補(bǔ)貼為150元；懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的400元；懷孕4個(gè)月至7個(gè)月引產(chǎn)的800元；懷孕滿7個(gè)月以上的按順產(chǎn)待遇支付；輸卵管結(jié)扎術(shù)為300元；輸精管結(jié)扎術(shù)為 300 元。

2、生育津貼。以參保女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。符合享受生育津貼的參保人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部核算后，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接撥付給用人單位（用人單位 無需再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出生育津貼申請）,用于支付女職工在產(chǎn)假期間的工資。生育津貼與產(chǎn)假期間職工本人工資不能重復(fù)享受。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位補(bǔ)足其差額部分。

3、相關(guān)人員待遇。

（1）財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。

（2）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其生育醫(yī)療費(fèi)參照職工生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，不享受生育津貼待遇。

（3）參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費(fèi)用，不享受生育津貼，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。享受其他保險(xiǎn)或參加了外地醫(yī)保的，生育時(shí)只能享受一種保障待遇。

（4）參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受職工生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員享受職工生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。

（5）參加生育保險(xiǎn)人員因生育和計(jì)劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行。

4、繳費(fèi)與待遇享受條件。合并實(shí)施后，享受生育保險(xiǎn)報(bào)銷 待遇需滿足以下條件：'

（1）符合國家、省和本市生育政策。

（2）新參保單位的職工繳費(fèi)之日的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，連續(xù)正常繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月（第7個(gè)月）起享受生育保險(xiǎn)待遇。

（3）兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前參加生育保險(xiǎn)的，其生育保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)原已參加生育保險(xiǎn)的職工，連續(xù)正常繳費(fèi)需達(dá)到6個(gè)月以上的，變更工作單位時(shí)，新單位在3 個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間費(fèi)用的，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月以上接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，欠費(fèi)期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

（四）基金不予支付范圍：

違反國家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，輸精管、輸卵管復(fù)通手術(shù)費(fèi)用，應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方）支付的費(fèi)用等。

（五）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

以“掛靠”、假冒等以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參保套取生育保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并按《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定追究用人單位及相關(guān)人員法律責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)療保障服務(wù)中心工作人員在“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施工作中有違反工作紀(jì)律的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

本細(xì)則自2019年12月1日起實(shí)施。各縣 （市、區(qū)）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。