南昌市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為做好我市生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施（以下簡稱“兩險合并實施”）工作，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號）、《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條 兩險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、基金共濟(jì)”的原則。

第三條 兩險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險基金收支中設(shè)置生育保險收支項目。

第四條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對兩險合并實施前的生育保險基金進(jìn)行清算，確保年度內(nèi)結(jié)算工作完成。

第五條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)兩險合并實施的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)兩險合并實施的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

財政、稅務(wù)、衛(wèi)健、人社、審計、婦聯(lián)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好兩險合并實施工作。

第六條 醫(yī)療保障部門開展兩險合并實施工作所需經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算。

第二章 實施范圍及對象

第七條 本實施細(xì)則實施范圍及對象：

（一）本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱“用人單位”）及其在職職工；

（二）本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及靈活形式就業(yè)的人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）。

第三章 參保登記及基金征繳

第八條 兩險合并實施后，用人單位及其在職職工和靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時，同步參加生育保險。用人單位和靈活就業(yè)人員在兩險合并實施后首次辦理醫(yī)療保險參保登記的，需分別辦理職工基本醫(yī)療保險、生育保險參保登記。

第九條 兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。繳費(fèi)基數(shù)按兩險合并實施前職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行；新的職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例為：

（一）用人單位及其在職職工的繳費(fèi)比例為8.5%，其中單位部分為6.5%，在職職工個人部分為2%，個人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。

（二）靈活就業(yè)人員由個人繳納，繳費(fèi)比例為8.5%。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按8.5%的比例代繳，費(fèi)用由失業(yè)保險基金統(tǒng)一支付。

（四）困難企業(yè)在職職工的繳費(fèi)比例調(diào)整為3.5%，市屬困難企業(yè)由市財政資助補(bǔ)繳，縣區(qū)屬困難企業(yè)由縣區(qū)財政資助補(bǔ)繳。

繳費(fèi)比例可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金實際運(yùn)行情況由市醫(yī)療保障局會同市財政局適時提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后實行。

第十條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的劃入基數(shù)和劃入比例按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第四章 生育保險待遇

第十一條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中分項目列支。

第十二條 生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育費(fèi)用和計生費(fèi)用。

（一）生育費(fèi)用：因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至分娩住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）計生費(fèi)用：實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術(shù)、符合生育政策實施復(fù)通手術(shù)等所需的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條 下列項目不納入生育醫(yī)療費(fèi)用范圍：

（一）人工授精、試管嬰兒等輔助生育項目；

（二）不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目；

（三）按規(guī)定免費(fèi)的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目；

（四）各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目；

（五）因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 生育保險執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》。

第十五條 參保女職工及參保男職工未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。

（二）門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用實行限額結(jié)算，以生育或?qū)嵤┯媱澤�育的完整醫(yī)療過程為一個周期，一個周期內(nèi)最高支付限額為800元，超過限額的部分由個人自費(fèi)。符合規(guī)定的門診生育醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病報銷比例。

第十六條 生育津貼為參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月均工資計發(fā)；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月均繳費(fèi)基數(shù)計發(fā)。

第十七條 生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》、《江西省女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

（一）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育，正常分娩的，享受一百五十八天生育津貼；

（二）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；

（三）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；

（四）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；

（五）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；

（六）懷孕滿七個月以上妊娠終止的，享受九十八天生育津貼；

（七）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；

（八）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；

（九）結(jié)扎或復(fù)通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。

第十八條 生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。

第五章 待遇享受

第十九條 兩險合并實施后，用人單位和靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)療保險待遇享受和補(bǔ)繳政策按《南昌市人民政府關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（洪府發(fā)〔2017〕68號）執(zhí)行。

女職工和男職工未就業(yè)配偶在兩險合并實施前進(jìn)行生育或?qū)嵤┯媱澤�育的，按原政策�?zhí)行。

第二十條 兩險合并實施前，用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)或生育保險費(fèi)的，兩險合并實施后繼續(xù)停止享受職工基本醫(yī)療保險或生育保險待遇。

第二十一條 享受生育保險待遇的基本條件：

（一）結(jié)婚符合《中華人民共和國婚姻法》規(guī)定；

（二）生育或?qū)嵤┯媱澤�育符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定。

第二十二條 兩險合并實施后，自參保繳費(fèi)三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，不得在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中重復(fù)報銷。

在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費(fèi)時限)且進(jìn)行生育或?qū)嵤┯媱澤�育時處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

已參保的用人單位或靈活就業(yè)人員未按時足額繳費(fèi)的，從次月1日起停止享受生育保險待遇。

第二十三條 用人單位或靈活就業(yè)人員欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)或中斷醫(yī)療保險關(guān)系3個月以內(nèi)（含3個月）足額補(bǔ)繳的，可按規(guī)定享受生育保險待遇。

用人單位或靈活就業(yè)人員欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)或中斷醫(yī)療保險關(guān)系3個月以上足額補(bǔ)繳的，30日后享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，續(xù)保當(dāng)月起連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，享受生育津貼待遇；中斷或欠繳期間不享受生育保險待遇。

原已參加生育保險的參保職工變更工作時，變更后的用人單位須在3個月內(nèi)為其接續(xù)參保繳費(fèi)的，其原單位的實際繳費(fèi)年限累計計算。

第二十四條 在境外（含港、澳、臺地區(qū)）進(jìn)行生育或?qū)嵤┯媱澤�育的參保女職工，其生育醫(yī)療費(fèi)用不予報銷，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。

第六章 就醫(yī)管理

第二十五條 參保女職工進(jìn)行生育或?qū)嵤┯媱澤�育時，需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《南昌市生育保險待遇審核表》，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將填寫好的《南昌市生育保險待遇審核表》通過網(wǎng)絡(luò)報送參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十六條 參保女職工就診時須出示社會保障卡，實行刷卡就醫(yī)。接診時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對參保女職工身份，將就診信息實時上傳至醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

第二十七條 參保女職工非本人原因造成未刷卡、因急診在本市非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育或?qū)嵤┯媱澤�育的，由個人先行墊付醫(yī)療費(fèi)后，持發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、門診病歷、《南昌市生育保險待遇審核表》等規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報銷。

第二十八條 男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由個人先行墊付醫(yī)療費(fèi)后，持發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、門診病歷、《南昌市生育保險待遇審核表》等規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報銷。

第七章 定點管理及費(fèi)用結(jié)算

第二十九條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行協(xié)議管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中需明確生育醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容。

第三十條 參保女職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人支付；醫(yī)保基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取職工醫(yī)保住院費(fèi)用的支付方式進(jìn)行結(jié)算。

參保女職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人支付；醫(yī)保基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實結(jié)算。

第八章 監(jiān)督管理

第三十一條 醫(yī)療保障部門通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。

第三十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金的，經(jīng)查處屬實，即追回違規(guī)取得的醫(yī)保基金，由醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十三條 用人單位或靈活就業(yè)人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第九章 附則

第三十四條 本實施細(xì)則自2020年1月1日起施行，職工基本醫(yī)療保險和生育保險原相關(guān)規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，按本實施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。