鎮江日出臺

鎮江市生育保險和職工基本醫療保險

合并實施的實施意見

主要政策

（一）統一參保登記。參加職工基本醫療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。所有用人單位及其職工都應納入生育保險覆蓋范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，實現應保盡保。

（二）統一基金征繳和管理。將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。并入后的用人單位職工基本醫療保險費率，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定，個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支衡的原則，建立費率確定和調整機制。靈活就業人員參加職工基本醫療保險仍按原職工醫療保險費率繳費，并按原規定享受相關醫療費用待遇。

兩項保險合并實施后，新的職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，但財政和醫保部門需要實行兩項保險基金收入的分賬管理和分賬預算制度，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

要加強基金預算管理，預算編制應綜合考慮當年基金收支執行情況和下年度基金收支新增減因素，合理預測基金收支規模，并說明編制原則、政策依據、數據來源、預測及計算依據，增減變化原因。積極探索建立健全基金風險預警機制，加強基金風險的預警預判。堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全穩健運行。

（三）統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控。統一執行江蘇省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險、生育保險診療項目和醫療服務設施范圍。

促進生育醫療服務行為規范。進一步深化支付方式改革，實行住院分娩和計劃生育手術的醫療費用按病種、產前檢查按單元付費，生育醫療費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。

（四）統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，規范經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統臺，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算臺并入醫療保險結算臺。完善信息系統統計功能，建立統一的生育保險和職工基本醫療保險數據庫，進一步開發運用信息系統管理功能，定期分析基金運行的數據指標變化情況，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況，切實為兩項保險合并實施夯實基礎。

（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。參加生育保險的職工享受生育保險待遇和生育津貼支付標準按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《江蘇省人口與計劃生育條例》《江蘇省職工生育保險規定》和鎮江市《關于統一全市職工生育保險待遇標準的通知》（鎮人社發〔2015〕62號）等法律法規的規定執行，所需資金從兩項保險合并實施后的職工基本醫療保險基金中支付，確保兩項保險合并實施后參保職工生育保險待遇不變。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員發生的符合規定的生育的醫療費用仍由職工基本醫療保險基金支付。

（六）確保制度可持續。各部門要通過整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力。要加強生育保險運行風險管理，將人口生育政策調整、醫藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運行分析，加強形勢研判，增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標。根據生育保險支出需求，實行費率動態調整，防范風險轉嫁，實現制度可持續發展。

鎮江市生育保險分娩住院按病種定額付費結算標準（單位元）

定點醫療機構 原標準 新標準

產 剖宮產 產（含助娩產） 剖宮產

三級 2600 4200 3700 5400

二級 2400 4000 3100 4800

一級 2200 3600 2700 4000

自7月1日起，全市統一執行新的職工生育保險生育醫療費用報銷標準，產前檢查費用定額標準提高到1000元，分娩住院費用按不同等級醫療機構分產和剖宮產實行定額支付，并實行生育醫療費用持社保卡即時結算。而7月1日前參保職工所發生的生育醫療費用仍按原規定的標準執行。

按照省政府94號令的規定，職工生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。其中，生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。此次調整以后，全市生育保險的參保職工，發生符合規定的生育醫療費用執行統一報銷標準，生育保險基金也按此標準同定點醫療機構進行結算。

產前檢查費用的定額標準提高為1000元，其中，妊娠不滿3個月流產的為300元，妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的為500元，妊娠滿7個月及以上引產的為1000元。

分娩住院費用仍然按不同等級醫療機構，分產（含助娩產）和剖宮產實行定額支付，相比原報銷標準提高了500－1200元。具體為：三級醫療機構產3700元、剖宮產5400元，二級醫療機構產、剖宮產分別為3100元、4800元，一級醫療機構產、剖宮產分別為2700元、4000元。

因生育而引起的流產、引產費用，妊娠不滿2個月流產的為300元，妊娠滿2個月不滿3個月流產的為600元，妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的為1500元，妊娠滿7個月引產的為2000元。

在計劃生育手術費用上，放置宮內節育器、取出宮內節育器和經宮腔鏡取環術分別為300元、300元和2000元；避孕藥皮下埋植術或取出術為300元；輸卵管結扎術為800元，輸精管結扎術為800元；輸卵管復通術為1000元，輸精管復通術為1000元；人工流產或引產術按照因生育而引起的流產、引產醫療費用結算標準執行。

據市人社局醫保處負責人介紹，為加強管理和控制參保人員負擔，此次調整生育醫療費用報銷標準以后，參保職工在定點醫療機構因產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發生的符合規定的醫療費用（含并發癥、合并癥），實行按單元、按病種定額付費。其中，按病種定額付費結算標準包含分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥符合生育保險規定的醫療費用。與此同時，實行生育醫療費用持社保卡即時結算，參保職工承擔生育保險目錄內個人自付和目錄外自費費用后，其余費用由生育保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

鎮江職工生育報銷怎么報銷

一、范圍

生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規定享受生育保險待遇;職工未就業配偶按照國家和省規定享受生育的醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由用人單位按照所屬統籌地區生育保險規定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產假或者休假前工資的標準執行。

二、醫療費用

職工分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥符合生育保險規定的醫療費用，由生育保險基金支付;其他相關費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內節育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，因實施計劃生育手術引起的并發癥的醫療費用，在手術和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規定支付;手術或者出院之后產生的上述費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

職工在產假或者休假期間享受生育津貼，按照職工產假或者休假天數計發，計發基數為職工所在用人單位上年度職工月均工資除以30。生育的，享受98天的生育津貼，其中難產的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;妊娠不滿2個月流產的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產的，享受98天的生育津貼;實行輸卵管結扎手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管結扎手術的，享受7天的生育津貼;實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼;放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼;符合國家和省有關規定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

新政策實施后，國家、省對產假和計劃生育手術休假進行調整的，生育津貼按照調整后的規定執行。職工產假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資的標準的，由用人單位予以補足;高于其產假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。