深圳將通過三醫(yī)聯(lián)動改革，引導居民到社區(qū)首診。5月29日，記者從深圳市衛(wèi)計委獲悉，羅湖醫(yī)院集團將試點建立與分級診療制度相銜接的醫(yī)療保險費用“總額管理、結余獎勵”制度。通過醫(yī)保激勵約束機制，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務從“疾病治療”向“健康管理”轉變，促進分級診療的實現(xiàn)。

不改變醫(yī)保報銷待遇和就醫(yī)方式

日，深圳市人力資源保障局、市衛(wèi)計委和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)了《深圳市試點建立與分級診療相結合的醫(yī)療保險總額管理制度實施方案》(以下簡稱《方案》)的通知，試點建立醫(yī)療保險費用“總額管理、結余獎勵”制度。

據(jù)介紹，此次醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動改革的試點單位為羅湖醫(yī)院集團，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院(含醫(yī)養(yǎng)融合老年病分院)、羅湖區(qū)中醫(yī)院(含康復分院)、羅湖區(qū)婦幼保健院和區(qū)管48家社康中心，以及羅湖轄區(qū)其他醫(yī)療保險定點基層醫(yī)療機構。試點人群以自愿為原則，凡在羅湖區(qū)居住或工作、參保滿1年及以上的本市社會醫(yī)療保險參保人，均可通過與試點基層醫(yī)療機構簽約的形式參加(下稱簽約參保人)。羅湖醫(yī)院集團不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與試點。

《方案》提出，要改革醫(yī)療保險費用管理方式，實行簽約參保人醫(yī)療保險費用總支出“總額管理、結余獎勵”。也就是說，在不改變現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結算模式基礎上，在年終清算時，由市人力資源保障局核算簽約參保人在本醫(yī)療保險年度，實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額(含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費用)，經與上年度數(shù)據(jù)進行比較，若本年度的支付總額小于上年度支付總額，結余部分則從基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金中支付獎勵給羅湖醫(yī)院集團，羅湖醫(yī)院集團可用于基層醫(yī)療機構開展業(yè)務工作和提高基層醫(yī)務人員待遇等。

何為“總額管理、結余獎勵”，市衛(wèi)計委醫(yī)改辦主任李創(chuàng)舉了一個例子說明：深圳醫(yī)保實現(xiàn)總額控費，目前羅湖醫(yī)院集團家庭醫(yī)生的簽約對象累計達到30.71萬人，意味著與該集團簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫(yī)院集團。

醫(yī)保支出若增加醫(yī)院付超支部分“這個改革不會影響參保人的醫(yī)保福利。”李創(chuàng)說，“總額管理、結余獎勵”制度不改變參保人當前的醫(yī)保報銷待遇和醫(yī)保就醫(yī)方式。

這個制度主要是建立獎懲激勵機制，促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，合理診療，降低對公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。促進醫(yī)院主動做好對參保人的醫(yī)療與日常預防保健工作，讓其健康生活，降低發(fā)病率，降低大病發(fā)病率和病后復發(fā)率。

據(jù)介紹，在不強制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，羅湖醫(yī)院集團可為簽約參保人提供政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，并通過整合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，為簽約參保人提供家庭醫(yī)生、慢病管理、用藥咨詢與指導等服務。“通過家庭醫(yī)生和健康管理等服務，讓居民少生病、少住院、少花錢。”李創(chuàng)說。

李創(chuàng)也表示，獎懲是相對應的，如果醫(yī)保總額費用超了，醫(yī)院得自付超支部分。不過，根據(jù)《方案》，醫(yī)療保險上年度支付總額的核定、費用結算、超支分擔，以及因重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件和自然災害等因素導致的醫(yī)療保險費用增長，由市人力資源保障局與羅湖醫(yī)院集團另行商定。目前這種狀態(tài)下，醫(yī)保應該是不會超的。

“結余獎勵”怎樣算?

目前羅湖醫(yī)院集團家庭醫(yī)生的簽約對象累計達到30.71萬人，意味著與該集團簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫(yī)院集團。

聲音

羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢：“不是為了把醫(yī)保的錢剩下來”

“把簽約的醫(yī)保病人納入總額管理，不是為了把醫(yī)保的錢剩下來，而是讓醫(yī)院有動力去對病人進行健康管理。”孫喜琢說，此次醫(yī)療和醫(yī)保的聯(lián)動，也是深圳在全國的率先突破。

他表示，此次深圳探索的醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動改革與與傳統(tǒng)的醫(yī)保控費是不一樣的。醫(yī)保控費是盡量讓醫(yī)保少支出，比如2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經不堪重負，一些地方提出進行醫(yī)療控費，減少醫(yī)保的支出。而深圳的“醫(yī)保總額管理”，既不是醫(yī)保總額預付、也不是醫(yī)保總額控費，是以居民健康管理的醫(yī)保總額管理制度，是醫(yī)療保險向健康保險的轉變。

根據(jù)方案，如果醫(yī)保總額費用超了，醫(yī)院得自付超支部分。孫喜琢透露，根據(jù)兩年醫(yī)院的醫(yī)保情況來看，他預計簽約參保人的醫(yī)保總額費用超出的可能性不大。而對于醫(yī)保結余該怎么用?集團目前也正在制定方案。“結余獎勵絕對不是給醫(yī)生的獎金，而是用在社區(qū)、用在老百姓疾病預防上。”孫喜琢說。