各縣（市、區）衛計局、財政局、醫改辦：

為認真貫徹落實福建省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于印發〈貫徹落實省委醫改專題會議任務分工方案〉的通知》（閩醫改辦〔2016〕2號）精神，根據福建省衛計委等部門《關于做好2017年新農合工作的通知》（閩衛基層〔2016〕55號），結合我市醫改等工作任務要求，經研究，現就做好2017年我市城鄉居民醫保（新農合）工作通知如下：

一、認真落實城鄉居民醫保一體化政策

各縣（市、區）要按照《寧德市人民政府辦公室關于轉發寧德市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(寧政辦〔2015〕187號)及《寧德市人民政府辦公室轉發市醫改辦等部門關于寧德市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法補充規定的通知》(寧政辦〔2015〕237號)要求，認真落實城鄉居民醫保一體化政策，切實在我市實現“五統一”，即統一參保登記，統一繳費標準，統一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統一待遇水，統一結算辦法；根據省、市的統一部署，配合做好醫保“三保合一”管理體制改革，積極推進城鄉居民醫保信息系統整合工作。

二、提高籌資水，落實補助資金

（一）提高籌資標準

2017年城鄉居民醫保（新農合）籌資水提高到每人每年不低于540元，其中政府補助標準不低于420元，個人繳費不低于120元。財政補助標準提高部分（人均40元）省級財政仍按80%、60%、40%、25%的比例實行分檔補助。省級財政已提前下達補助資金，各縣（市、區）應于9月底前將各級政府補助資金全部撥付到位，并按季度報送資金落實情況。

（二）落實統計報告制度

按照市衛計委等部門《轉發福建省衛生和計劃生育委員會等部門關于做好2017年新農合籌資和參合工作的通知》（寧衛合醫〔2015〕4號），各縣（市、區）要按規范要求認真填報新農合統計報表，于6月底前完成參合農民人數、農村計生家庭新農合補助人數和武警部隊官兵參合人數的核對、統計、上報工作，省級將根據經財政部駐福建省財政監察專員辦事處審核確認的各縣（市、區）6月底參合人數在下一年度結算上年度上級補助資金。

三、完善補償方案，提高保障水

（一）合理安排資金

原則上今年新增的資金主要用于普通住院、門診特殊病種和大病保險（大病補充補償）的保障。資金分配原則上按普通住院基金人均425元、大病保險（大病補充補償）基金人均35元左右（含歷年結余）、普通門診統籌基金人均35元、門診特殊病種統籌基金人均45元左右進行安排。

按照《國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》等文件要求，結合我市實際，適時探索實施更加精準的大病保險政策，力爭實現精準健康扶貧。

（二）優化補償方案

按照以收定支、收支衡、略有結余的原則，結合《福建省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等部門關于〈2017年福建省醫保藥品支付標準實施辦法〉的通知》（閩政辦〔2015〕154號）要求，做好醫保目錄（新農合部分）藥品支付標準執行工作。根據分級診療工作的需要，繼續調整優化城鄉居民醫保（新農合）報銷補償政策，力爭將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別穩定在50%和70%左右，引導參合農民合理就醫。

逐步擴大納入城鄉居民醫保（新農合）支付的日間手術范圍，適當提高日間手術等門診診療報銷比例。支持推進醫養結合和社會辦醫，將符合條件的養老機構內設醫療機構和社會辦醫療機構按規定納入城鄉醫保（新農合）定點范圍。

（三）全面推進“海云工程”村衛所定點

各縣（市、區）要嚴格按照《中共寧德市委辦公室寧德市人民政府辦公室關于印發<2017年精準扶貧工作要點>的通知》（寧委辦〔2016〕6號）要求，加快進度，于6月中旬前將前四期“海云工程”村衛生所全部納入城鄉居民醫保（新農合）普通門診定點。下半年，結合“海云工程”推廣和村衛生所建設情況，繼續擴大村衛所定點范圍，確保“海云工程”村衛生所全部納入城鄉居民醫保（新農合）定點。要組織開展新增定點村衛生所的普通門診報銷政策、新農合信息系統專項培訓，讓鄉醫能夠熟練上手，讓農村群眾門診看病也能享受城鄉居民醫保（新農合）報銷。同時，各地要積極開展普通門診支付方式改革，將“海云工程”城鄉居民醫保（新農合）定點村衛生所納入普通門診總額控制范疇或實行按人頭付費，努力控制基金安全。

（四）擴大部分醫療康復項目支付范圍

按照人力資源社會保障部、國家衛生計生委等部門《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》（人社部發〔2016〕23號）的規定和省里的部署，適時將康復綜合評定等20項醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍。

四、推進支付方式改革

（一）繼續做好試點工作

在福鼎市作為第一批省級新農合支付試點縣的基礎上，2017年新增霞浦縣作為第二批省級新農合支付方式改革試點縣。以上兩個縣（市）要認真總結經驗，進一步完善試點方案，深化支付方式改革，力求取得定點醫療機構、報銷病種全覆蓋，合理控制醫療費用增長。

（二）擴大單病種付費實施范圍

各縣（市、區）要積極推進以總額控制為基礎，按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合式付費方式改革。單病種付費的病種從2015年的21種擴大到100種以上，推行精神病按床日付費，全面推進門診按人頭付費、總額預付的支付方式改革。

（三）加快支付方式改革推進速度

各縣（市、區）要按照《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）要求，加快支付方式改革推進速度。各級城鄉居民醫保（新農合）定點醫療機構（特別是市級定點醫院）要切實覆行職責和義務，積極配合縣級城鄉居民醫保（新農合）經辦機構認真做好總額控制工作。各縣（市、區）要建立健全公開、等的協商談判機制，按照公開、公、公正原則，與定點醫療機構就付費標準、結算辦法、分擔比例、服務內容和考核指標等進行談判協商，并于上半年完成與定點醫療機構總額控制協議的簽訂。要按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定城鄉居民醫保（新農合）基金和定點醫療機構對結余額度與超支費用的處理和分擔辦法，充分調動定點醫療機構醫療費用控制的積極性和主動性。

五、研究醫保關系異地轉移接續相關政策

積極開展醫保關系異地轉移接續相關政策研究，探索建立外出務工人員和留守家屬分別在居住地和戶籍地參保參合機制，農業轉移人口憑居住證在居住地可辦理城鄉居民基本醫療保險費關系轉移接續，與當地居民同等享受醫療保障待遇等政策措施，促進農業轉移人口市民化發展，適應城鎮化建設需要。

六、加大基金監管力度

（一）加強基金日常監管工作

各縣（市、區）要進一步健全完善城鄉居民醫保（新農合）基金風險預警機制，加強按月、季度基金運行情況分析，發現問題及時處理。充分利用城鄉居民醫保（新農合）信息臺，加強對跨省就醫費用的核查，及時發現并查處利用假發票騙保的案例，確保基金安全。

（二）加強經辦隊伍管理

各縣（市、區）要加強經辦隊伍，尤其是鄉鎮衛生院城鄉居民醫保（新農合）報賬人員的管理。制定鄉鎮衛生院城鄉居民醫保（新農合）報帳人員管理規范，明確職責要求，規范醫藥費用報銷補償流程與工作時限，建立風險防控機制。加大鄉鎮衛生院城鄉居民醫保（新農合）報賬人員的培訓，提高辦事效率。城鄉居民醫保（新農合）服務窗口要認真履行一次性告知義務，簡化辦事流程，方便群眾辦理報銷補償業務。

鼓勵通過政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與城鄉居民醫保（新農合）經辦服務，妥善解決城鄉居民醫保（新農合）經辦管理人員不足的問題，進一步提高服務質量與水。

（三）強化基金結算管理

各級城鄉居民醫保（新農合）經辦機構要進一步優化醫療費用結算程序，按照協議規定及時結算并足額支付定點醫療機構墊付資金，以緩解定點醫療機構資金運行壓力。同時，要通過優化經辦流程，縮短結算周期，提高費用結算和基金撥付效率。

寧德市衛生和計劃生育委員會寧德市財政局

寧德市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室

2017年6月12日