南京居民醫(yī)保報(bào)銷細(xì)則

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

職工醫(yī)保：2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元，下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元，下同)部分，支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%;10萬(wàn)元以上部分，支付80%。

居民醫(yī)保：2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分，支付50%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%;10萬(wàn)元以上部分，支付70%。

“按照現(xiàn)行政策，南京職工醫(yī)保報(bào)銷是上不封頂?shù)模�而居民醫(yī)保有最高報(bào)銷限額，根據(jù)繳費(fèi)年限不同，報(bào)銷封頂線為29萬(wàn)元?36萬(wàn)元不等。”市社保中心醫(yī)保部相關(guān)人士解釋，大病保險(xiǎn)不設(shè)報(bào)銷封頂線，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。“個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上就可以報(bào)銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算，住院個(gè)人花費(fèi)2萬(wàn)元以上的在1萬(wàn)人左右。”

大病保險(xiǎn)資金分別從職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金中劃撥，建立大病保險(xiǎn)資金，統(tǒng)一購(gòu)買大病保險(xiǎn)，根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出情況合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)政府招標(biāo)形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無(wú)需另外繳費(fèi)就可享受大病保險(xiǎn)。

南京社保基數(shù)怎么算

南京市的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納比例是：?jiǎn)挝幻總�(gè)月為你繳納9%，你自己繳納2%外加10塊錢的大病統(tǒng)籌(大病統(tǒng)籌主要管住院這塊)。

記者昨日從南京市社保中心獲悉，2017年度南京市居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)出爐。

具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：老年居民每人400元/年(戶籍遷入不滿10年繳860元/年);其他居民每人480元/年(戶籍遷入不滿10年繳910元/年);學(xué)生兒童每人150元/年(含進(jìn)城務(wù)工人員子女)。其中，參保居民中享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工家庭子女、孤兒個(gè)人不繳費(fèi)，所需費(fèi)用由財(cái)政予以補(bǔ)助。

據(jù)介紹，凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民，都可以按規(guī)定申請(qǐng)參加居民醫(yī)保。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無(wú)能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民，也可選擇參加居民醫(yī)保。

此外，凡在2015年12月25日前按規(guī)定辦理新參保、續(xù)保驗(yàn)證并足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)的居民，自2017年1月1日起開(kāi)始享受2017年度醫(yī)保待遇。未參保、未辦理續(xù)保驗(yàn)證、逾期不繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的居民不享受2017年度居民醫(yī)保待遇。據(jù)了解，南京市居民醫(yī)保制度自2007年7月正式實(shí)施，2015年市本級(jí)參保居民實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)已經(jīng)超過(guò)109萬(wàn)人。

一、2015南京醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策：醫(yī)保卡個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中，原來(lái)主要用于支付門診、住院、購(gòu)藥、體檢等個(gè)人自付及自理醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在也可支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買“械注準(zhǔn)”字號(hào)醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號(hào)醫(yī)用消毒劑，以及購(gòu)買本人商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)和支付本人健身費(fèi)用。

1.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)

根據(jù)南京市社保局發(fā)布的《關(guān)于發(fā)布度社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)基數(shù)的通知》，從7月到2015年6月30日，南京市(除溧水、高淳區(qū))參保企業(yè)和職工(含個(gè)體工商戶，下同)月繳費(fèi)工資下限為2400元，上限為16200元。溧水、高淳區(qū)參保企業(yè)月繳費(fèi)工資下限為2160元，上限為16200元。

2.職工醫(yī)保繳費(fèi)比例

南京市隨單位參加醫(yī)保的，單位繳費(fèi)的比例為9%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%加上大病保險(xiǎn)10元。

3.靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

南京市靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為170元(其中含大病救助10元[詳見(jiàn)本文參考資料2]。

三、南京醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍和流程

南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受普通門診、門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診精神病、門診艾滋病、住院、家庭病床等待遇[詳見(jiàn)本文參考資料3]。

1.門診就醫(yī)及IC卡的使用：

大家參保后，需辦理IC卡。患病時(shí)大家需持處方本和IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)療單位和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，IC卡使用前，大家要先到銀行的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或定點(diǎn)醫(yī)療單位自助圈存機(jī)上進(jìn)行個(gè)人帳戶資金圈存(把錢存入IC卡晶片上)，使用時(shí)大家可持處方和IC卡到定點(diǎn)單位POS機(jī)上劃卡，醫(yī)療費(fèi)會(huì)從個(gè)人帳戶資金中核減。

2.住院病人的管理及費(fèi)用的結(jié)算：

(1)大家住院，須提供住院審批單、門診病歷、身份證、雙處方本及首頁(yè)(帶照片一頁(yè))復(fù)印件等有關(guān)資料，預(yù)先到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù);

(2)已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，由大家個(gè)人先墊付住院押金，出院時(shí)，由微機(jī)結(jié)算費(fèi)用，大家只需要繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，由大家個(gè)人全額結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)，每季度末由單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

四、南京醫(yī)保卡賬戶如何查詢?

1.電話方法查詢醫(yī)保卡賬戶

大家只需撥打南京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一查詢電話(025)12333，就可以咨詢醫(yī)保卡定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)辦理、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳(補(bǔ)交)、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。

2.在線方法查詢醫(yī)保卡賬戶

登錄南京社保局查詢網(wǎng)站，輸入正確用戶名和密碼，密碼為8位數(shù)字，并且使用半角輸入法。在用戶使用身份證登錄時(shí)，請(qǐng)使用在社保局注冊(cè)時(shí)使用的身份證，請(qǐng)區(qū)別15位與18位身份證號(hào)碼。

3.到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保窗口查詢醫(yī)保卡賬戶

也可以攜帶本人有效證件及醫(yī)保卡號(hào)至南京醫(yī)保中心辦公大廳窗口查詢。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照繳費(fèi)基數(shù)和比例按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足。