工傷保險單位申請書

_______：

你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。(蓋章)

年　 月　 日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請不予受理決定書

_______：

你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。經審查：________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規定的受理條件，現決定不予受理。

如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向

申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)

年　 月　日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其親屬、用人單位各留存一份。

認定工傷決定書

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

事故時間： 年 月 日

事故地點：

診斷時間： 年 月 日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)

年　月　日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

不予認定工傷決定書

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：___年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認定專用章)

年 月 日