__________出入境檢驗檢疫局：

　　本委托人鄭重聲明，保證遵守《中華人民共和國進出口商品檢驗法》及其實施條例，《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》及其實施條例，《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則，《中華人民共和國食品衛生法》等有關法律、法規的規定和出入境檢驗檢疫機構制定的各項規章制度。如有違法行為，自愿接受出入境檢驗檢疫機構的處罰并負法律責任。

　　本委托人所委托受委托人向出入境檢驗檢疫機構提交的“報檢申請單”和隨附各種單據所列內容是真實無訛的。具體委托情況如下：

　　本單位將于_________年_________月間進/出口如下貨物：

　　品名：_____________________

　　數(重)量：_____________________

　　合同號：_____________________

　　信用證號：_____________________

　　特委托(地址：_____________________)，代表本公司辦理所有檢驗檢疫事宜，其間產生的一切相關的法律責任由本公司承擔。請貴局按有關法律規定予以辦理。

　　委托方名稱：_____________________

　　單位地址：_____________________

　　委托方印章：_____________________

　　郵政編碼：_____________________

　　法人代表：_____________________

　　聯系電：_____________________

　　受委托方印章：_________________

　　企業性質：_____________________

　　____年____月____日

　　本委托書有效期至____年____月____日