尊敬的學生家長：

　　為了保證您的孩子安全， 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，并簽定《學校與家長、學生安全責任書》 。

　　一、溫馨提醒同學和家長：

　　1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產安全。

　　2、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。

　　3、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。

　　4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿，校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

　　5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。

　　二、發生下列情況之一者，由學生及監護人承擔責任：

　　1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學后、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

　　2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事故。

　　3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規范操作，學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。

　　4、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區，私自下河(塘)游泳發生的安全事故。

　　5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。

　　6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向學校說明，如因未如實告之學校而發生突發安全事故的。

　　三、學生家長安全職責

　　1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家的法律法規。

　　2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧;時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒;父母要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防范。

　　3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。

　　4、父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家長承擔。

　　5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。

　　6、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。

　　7、父母或其他監護人要支持學生參加人身安保險，購買學險。

　　8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是小學低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點接學生。日常學生上學、放學、節假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向學校遞交自愿承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學生安全教育工作。

　　9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事后補請假條，并將學生情況及時通知給值周教師做登記。

　　10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。

　　(1)區鄉學校家長必須向學校提供鄉(鎮)黨委政府出據的請假證明，注明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　(2)城區學校學生由家長(監護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

　　11、家長、監護人、家長(監護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：

　　姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

　　四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防范能力;關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時采取相應措施;學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯系。

　　五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20XX年xx月24日—20XX年xx月23日)

　　家長(監護人)簽字：__________學生簽字：__________

　　年級：__________班 主 任：__________

　　學校(蓋章)：

　　年月日