尊敬的各位學生家長：

　　為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生行課期間的安全工作，防止各類安全事故發生，保證學生的人身安全，請家長協助學校加強對學生安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。

　　一、交通安全：教育孩子自覺遵守交通規則，不坐、騎摩托車、三輪車，不在公路上玩耍;不橫穿馬路，不坐“三無車輛”，特別是東山、隆仁沿途的學生，周五放學回家嚴禁坐摩托車。

　　二、用電安全：教育孩子不要亂動電線、燈頭、插座等帶電的設備;不要在標有“高壓危險”的地方玩耍，嚴禁帶手機、微型收錄機等到學校。

　　三、用火安全：教育孩子不攜帶火種，不玩火，嚴禁學生吸煙，以免發生火災。安全使用煤氣、液化氣灶具等。

　　四、防水安全：1、在行課期間，嚴禁學生私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。2、不準擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到任何水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。3、發現有人溺水，應及時呼救或打110、119報警，讓成年人來搶救。不會游泳的未成年學生切不得盲目下水施救。

　　五、食品安全：不攜帶零食到校，不準吃小吃、燒烤等帶有激素、致癌病毒的食品，注意飲食衛生。

　　六、網絡安全：教育孩子不進營業性電子游戲廳、社會網吧，不參加有害身心健康的游戲，促進學生健康成長。

　　七、防雷安全：在下雨、打雷的天氣里，不要在樹蔭下、高壓線、高壓鐵塔下避雨、避雷，以免被雷擊。

　　八、其他方面：不攜帶、玩耍管制刀具及制命的器具、危險物品等，更不能帶入校園。學生間嚴禁串門玩耍，聚眾酗酒、打牌、斗毆。

　　學生及家長要認真學習以上內容，家長按以上規定教育子女認真遵守本責任書。如違約，后果自負。

　　家長 (簽名)：　　學生(簽名)：　　班主任 (簽名)：

××市××區××××中學

××月××日