2025年上海醫保報銷范圍及流程

2024-05-23 00:38:29 大風車考試網

一、報銷范圍

1、就醫關系在本市的參保人在外省市醫療機構急診的醫療費、在本市因院前急救發生的醫療費、《社保卡》或《醫保卡》報損或報失期間的急診醫療費。

2、就醫關系在外省市的參保人在居住地發生門急診醫療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫療費。

二、所需材料

1、門急診醫療費報銷

申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系為本市的人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損壞告知單》。

2、留院觀察費用報銷

申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單(急診觀察室留院觀察醫療費清單)及復印件、出院(觀)小結及復印件。

3、門診大病醫療費零星報銷

申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。

4、委托他人報銷

參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

三、辦理流程

參保人應按規定攜帶相關證件、資料至鄰的區縣醫保中心或服務點申請辦理醫療費零星報銷手續。

四、醫院范圍

1、就醫關系在外省市的參保人，應當至當地醫療保險的定點醫院就醫;當地未實行醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫院就醫。

2、就醫關系在本市的參保人在外省市發生急診醫療的，按照上述規定執行。

五、費用范圍

1、參保人按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍的規定執行。能夠提供當地醫療保險有關規定的，可參照當地的有關規定，但申請報銷不得同時參照兩個地區的規定。

2、醫療費用零星報銷時，個人帳戶資金的扣減、門急診自負段標準、住院起付標準及最高支付限額，按照醫療費專用收據日期所處醫保年度的相關標準執行。

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