各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），完善醫(yī)療領域的托底保障機制和制度體系，是國家和自治區(qū)的統一部署，是深化改革的重要內容，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。我區(qū)開展大病保險工作以來，各盟市按照國家和自治區(qū)有關要求，積極探索，勇于實踐，有效地緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題。根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，為全面實施大病保險制度，減輕參保患者高額醫(yī)療費用負擔，筑牢全民基本醫(yī)療保障網底，讓更多的人民群眾受益，經自治區(qū)人民政府同意，現提出以下意見。

一、基本原則和主要目標

（一）基本原則。

1．堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2．堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度的銜接，發(fā)揮協同互補作用，形成保障合力。

3．堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

4．堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標。

到2015年底前，大病保險覆蓋全區(qū)所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下統稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。已建立大病保險制度的，要逐步完善政策，根據當地籌資能力和基金結余情況，穩(wěn)步提高籌資標準和保障水。至今未建立大病保險的地區(qū)，2015年底前必須建立大病保險制度，并兌現待遇。到2017年，建立比較完善的大病保險制度，與重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公性得到顯著提升。

二、完善大病保險籌資機制

（一）科學測算籌資標準。

大病保險資金按照不低于上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標準的5%籌集，基金結余較多的地區(qū)，可適當提高籌資標準。各地區(qū)可根據本地區(qū)的經濟社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民收入、醫(yī)療保險基金承受能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水、大病保險保障水和以往開展大病保險盈虧情況等因素，科學合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險的具體籌資標準。

（二）穩(wěn)定資金來源。

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余基金籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度籌資時統籌解決，原則上城鄉(xiāng)居民無需另外繳納大病保險資金。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保障制度的可持續(xù)性發(fā)展。

（三）全面實行盟市級統籌。

城鄉(xiāng)居民大病保險全面實行盟市級統籌，實行統一政策，統一管理，統一待遇，提高保障能力和抗風險能力。

三、提高大病保險保障水

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，保障范圍要與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。各地區(qū)要加大擴面力度，不斷提高參保覆蓋率，確保應保盡保。同時避免發(fā)生重復參保、重復享受待遇現象。

（二）重點解決大病患者的高額醫(yī)療費用負擔問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員罹患大病發(fā)生高額費用，由大病保險對經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照政策規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村牧區(qū)居民年人均純收入為主要測算依據,具體標準由各地區(qū)根據實際情況確定并建立動態(tài)調整機制。按病種開展大病保險的地區(qū)，到2017年底前實行按費用開展大病保險，在此基礎上允許將一些特殊病種納入大病保險范疇。

合規(guī)醫(yī)療費用，原則上是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍的費用，有條件的地區(qū)可根據需要適度放寬合規(guī)醫(yī)療費用的范圍，對部分重特大疾病患者治療必須且療效顯著的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄外高值藥品等可探索通過談判逐步納入大病保險支付范圍，具體方案和目錄由自治區(qū)人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳會同有關部門制定。

（三）穩(wěn)步提高待遇水。

合理確定大病保險起付線，起付線原則上不低于當地上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村牧區(qū)居民年人均純收入，具體標準由當地根據基金承受能力、大病保險保障水確定。合理確定大病保險的支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，并根據籌資能力和水逐年提高。支付比例采取分段設定，逐段遞增，最低段不低于50%，重點向統籌基金支付達到當地基本醫(yī)療保險最高支付限額人群傾斜。有條件的地區(qū)可以對城鄉(xiāng)重點救助對象、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等困難群眾適當降低高額醫(yī)療費用標準，提高報銷比例。各地區(qū)可根據實際需要確定是否設置最高支付限額。

四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等各項保障制度的互補聯動，建立分工明確、銜接緊密、保障有力的多層次醫(yī)療保障體系。切實減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔。

對經大病保險支付后個人負擔仍有困難的患者，民政、衛(wèi)生計生等部門要及時落實相關救助政策，將符合救助條件的患者納入重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助和慈善醫(yī)療援助范圍。

五、規(guī)范大病保險承辦服務

（一）支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。

為提高大病保險基金抗風險能力，各地區(qū)原則上按照政府招投標程序和要求選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招投標主要包括具體支付比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。符合自治區(qū)基本準入條件的商業(yè)保險機構依法自愿參加投標，承擔經營風險，自負盈虧。在正常招投標暫時不能確定承辦機構的情況下，各地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構要勇于承擔業(yè)務經辦責任,確保年底前大病保險全面實施。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費，2015年至2018年，試行免征保險保障金。

（二）規(guī)范大病保險合同管理。

由各地區(qū)委托本級人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門與中標的商業(yè)保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定、考核不合格或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可按約定提前終止或解除合作，情節(jié)嚴重的依法追究責任。承辦大病保險統一使用《內蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本》（內發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕1240號），并根據運行情況適時補充、完善和修訂。

（三）嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：總公司具有保監(jiān)會認可的大病保險承辦資質；總公司批準同意開展大病保險業(yè)務；最兩年內未受重大行政處罰；在開展大病保險的統籌地區(qū)設有機構；配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益情況的取消投標資格，因考核不合格的3年內不得承辦大病保險。

（四）建立大病保險資金動態(tài)調整機制。

遵循“收支衡、保本微利”的原則，將商業(yè)保險機構盈利率控制在5%以內。對超額結余及政策性虧損建立相應的動態(tài)調整機制。大病保險出現超過合同約定的結余全部返還基本醫(yī)保基金；由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等原因給商業(yè)保險機構帶來的虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

（五）提升大病保險管理服務的能力和水。

規(guī)范資金管理。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。商業(yè)保險機構要切實加強管理，控制風險，建立專業(yè)隊伍，降低管理成本，提升服務效率，優(yōu)化服務流程，加快結算速度，及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)健康保險信息系統應與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療機構、各類社會救助信息系統緊密聯系,建立大病信息通報制度，進行必要的信息交換和數據共享。到2017年6月30日前，各地區(qū)要實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險、醫(yī)療機構、社會救助信息系統聯網對接。大病承辦機構應及時掌握大病患者醫(yī)療費用和治療進展情況，發(fā)揮專業(yè)技術隊伍優(yōu)勢，開展事中檢查，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制過度醫(yī)療現象發(fā)生。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,為參保人提供異地結算等服務。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。商業(yè)保險機構與基本醫(yī)療保險協同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

六、強化監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。

各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的主管部門和招標人，建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，以及對商業(yè)保險機構的風險防范機制，通過日常抽查、受理投訴、年度考核等多種方式進行監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同約定提高服務質量和水，對違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，建立大病保險的準入和退出機制，依法對商業(yè)保險機構的違法違規(guī)行為加大查處力度。財政部門會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金監(jiān)管。審計部門對大病保險資金的使用和管理進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要積極推廣基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員和具體醫(yī)療行為。要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，完善支付方式改革，促進醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，做到合理施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，控制醫(yī)療費用不合理增長。各盟市要制定和完善對醫(yī)療機構的巡查辦法，允許承辦大病保險的商業(yè)保險機構與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門配合，經委托獨立或聯合對相關醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行管控。積極發(fā)揮醫(yī)療機構內設醫(yī)保部門作用，開展事中監(jiān)督和提醒，做好政策咨詢，減少違規(guī)醫(yī)療行為。

（三）主動接受社會監(jiān)督。

商業(yè)保險機構要將簽訂協議的情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，并按要求定期不定期向人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管等部門匯報情況，提供數據。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現行規(guī)定。承辦機構應在醫(yī)療機構設立專門的宣傳欄，公布享受大病保險的對象、條件、范圍、流程、工作時限、待遇水、受理地址、投訴咨詢電話等內容。

七、加強組織實施

（一）加強領導，認真組織實施。

各地區(qū)要充分認識開展大病保險的重要性和緊迫性，精心謀劃，周密部署，穩(wěn)妥起步，及早推開。至今未開展大病保險的盟市要盡量減少環(huán)節(jié)，精簡程序，縮短運行時間，盡快出臺政策，確保年底前兌現相關待遇。各地區(qū)要將開展大病保險的工作方案報自治區(qū)人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、民政廳、金融辦、內蒙古保監(jiān)局備案。

（二）分工負責，加強部門協作。

開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地區(qū)、各有關部門要將全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作列入重要議事日程，按照職責分工抓好落實，建立健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，抓緊制定工作方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，加強溝通協作，形成合力，確保年底前全面推開。至今未實行大病保險的盟市要建立跟蹤督促制度，定期督促各有關部門的工作進度，并將本地區(qū)工作進展情況及時上報自治區(qū)人民政府。自治區(qū)各有關部門也要建立相應督促制度。

醫(yī)改辦要發(fā)揮統籌協調和服務作用，將大病保險作為我區(qū)深化醫(yī)改的重要內容，統一部署，加強工作督導和考核，確保大病保險與其他醫(yī)改任務協同推進；人力資源社會保障部門負責協調、指導、督促全區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險工作；衛(wèi)生計生部門協助開展溝通協調各部門工作，指導督促全區(qū)新農合大病保險工作，指導督促疾病應急救助與大病保險緊密銜接；民政部門指導督促重特大疾病醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療援助與大病保險緊密銜接；財政部門指導督促相關財務列支和會計核算辦法的落實，確保資金及時到位；金融管理、保險監(jiān)管部門指導督促各合作商業(yè)保險機構規(guī)范運行，主動競標，認真做好承辦工作，及早兌現大病保險待遇，積極開發(fā)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相適應、與城鄉(xiāng)居民大病保險相配套的商業(yè)健康保險商品。

（三）加強宣傳，營造良好工作氛圍。

要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為全面實施大病保險營造良好的社會氛圍。

附件：1.自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關于印發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本的通知

2.內蒙古保監(jiān)局辦公室關于公布內蒙古自治區(qū)保險公司經營城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務資質名單的通知

3.內蒙古保監(jiān)局關于永安財險內蒙古分公司申請大病保險經營資質的批復

2015年9月30日

（此件公開發(fā)布）