4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下稱“意見稿”)，“意見稿”指出，大病醫(yī)保可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經辦服務，這是與原政策對比最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保期內年度最高支付限額根據參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

“意見稿”指出，本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。

明確適用范圍和資金來源

“意見稿”明確了適用范圍：參加東莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

資金籌集方面，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

資金管理成為社會關注的焦點。該“意見稿”指出，大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

3.5萬元起付最高可達30萬元

享受待遇條件及支付標準是廣大參保人關注的重點。

“意見稿”透露，只要是參加東莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病醫(yī)保。

大病醫(yī)保起付標準為3.5萬元，這與現行的標準一致。參保人年度內自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫(yī)保起付標準以上的部分，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

參保期內年度最高支付限額根據參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個月不足1年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內最高支付限額分別核算。

支付比例方面，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內按以下分段比例支付：超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。

意外傷害按大病保險規(guī)定

如因意外傷害住院產生的基本醫(yī)療費用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標準、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關規(guī)定執(zhí)行。

其中，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權向第三人追償。

社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關費用，這就造成了參保人無法享受醫(yī)保相關待遇。因此此次調整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

引入商業(yè)保險機構參與

值得關注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。購買大病醫(yī)保服務費用不超過大病醫(yī)保資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病醫(yī)保資金中提取。

商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

對于商業(yè)保險機構的服務行為和服務質量，還將建立服務質量評估機制進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。