根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔２０１２〕２６０５號(hào)）要求，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水，特制定本辦法。

一、總體目標(biāo)

　　為全面確立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基礎(chǔ)上開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，力爭(zhēng)用三年左右時(shí)間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

　　二、基本原則

　　（一）堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水。

　　（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量和水。

　　（三）堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃，全面推進(jìn)。根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水和保障能力，制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局，建立長(zhǎng)期穩(wěn)健的大病保險(xiǎn)機(jī)制。

　　（四）堅(jiān)持責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

　　三、籌資機(jī)制

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算，２０１３年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人６０元，農(nóng)村居民每人５０元。隨著保障水的提高，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。

　　（二）資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結(jié)余部分劃出一定額度作為大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。２０１３年的大病保險(xiǎn)資金，先從２０１３年新增的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民補(bǔ)助資金中人均分別提取４０元，再?gòu)慕Y(jié)余中提取城鎮(zhèn)居民人均２０元和農(nóng)村居民人均１０元，統(tǒng)一用于購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定為省級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)分別運(yùn)行。

　　四、保障內(nèi)容

　　（一）保障對(duì)象。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保（合）人員均可享受大病保險(xiǎn)，初期首先啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

　　（二）保障標(biāo)準(zhǔn)。參保（合）人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，大病保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。補(bǔ)償比例逐步達(dá)到個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用５０％以上。

　　（三）保障水。城鎮(zhèn)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，自付部分年累計(jì)超過(guò)８０００元的，新農(nóng)合年累計(jì)超過(guò)５０００元的，以個(gè)人自付總額超過(guò)８０００元和５０００元為補(bǔ)償基數(shù)（年度內(nèi)多次住院的補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算）。報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增，補(bǔ)償基數(shù)以上０－１萬(wàn)元（含１萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)５０％；１－５萬(wàn)元（含５萬(wàn)元）區(qū)間每增加１萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例提高１％；５－１０萬(wàn)元（含１０萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)６５％；１０萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)８０％。報(bào)銷(xiāo)額度不封頂。保障水將逐年調(diào)整，并向社會(huì)公布。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在大病保險(xiǎn)后進(jìn)行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　五、承辦方式

　　（一）承辦方式。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實(shí)際情況，現(xiàn)階段參保的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)分別采取醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦和向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，積極探索科學(xué)規(guī)范的承辦方式，不斷提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

　　（二）招標(biāo)方式。采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式的，要通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦機(jī)構(gòu)的遴選工作。

　　（三）合同簽署。經(jīng)遴選確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)后，按照全省大病保險(xiǎn)基本政策，由各市（州）政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)、各縣（市）政府委托省級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

　　（四）調(diào)節(jié)機(jī)制。按照收支衡、保本微利的原則，建立政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的調(diào)節(jié)機(jī)制。

　　六、報(bào)銷(xiāo)程序

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。參保（合）患者住院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　（二）結(jié)算方式。參保（合）患者住院費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)自動(dòng)顯示，并告知病人或家屬。患者出院時(shí)大病保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用承辦機(jī)構(gòu)先行預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院。

　　（三）異地就醫(yī)。參保（合）患者需省內(nèi)異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，未按基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者，不享受大病保險(xiǎn)。同時(shí)，要告之參保地大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所需費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷(xiāo)。

　　七、監(jiān)督管理

　　（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。各級(jí)醫(yī)改辦要做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查；要掌控合同終止和解除合作的主動(dòng)權(quán)，對(duì)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，可以做到提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

　　（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。衛(wèi)生部門(mén)和人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　　（三）建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險(xiǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)公開(kāi)大病患者醫(yī)保支付情況，人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，及時(shí)將協(xié)議的簽訂和執(zhí)行情況以及大病保險(xiǎn)籌資、待遇支付、結(jié)算效率和全面收支等情況向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，同時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　八、工作要求

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各地、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，全面推開(kāi)。各市（州）政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要依據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實(shí)施方案的通知》（吉政辦發(fā)〔２０１２〕７６號(hào)），制定具體的實(shí)施細(xì)則，報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和人力資源社會(huì)保障廳、吉林保監(jiān)局備案。

　　（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時(shí)總結(jié)。各地每年都要對(duì)大病保險(xiǎn)工作的進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行一次評(píng)估，要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。各市（州）政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度評(píng)估報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳和人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、吉林保監(jiān)局。

　　（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，在省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，建立由省醫(yī)改辦（省發(fā)展改革委）、衛(wèi)生廳、人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳等部門(mén)參與的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障和財(cái)政等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。各市（州）政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)也要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)參與的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各市（州）政府、長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

　　（四）注重宣傳，加強(qiáng)引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤并及時(shí)分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使大病保險(xiǎn)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

　　九、執(zhí)行時(shí)間

　　本辦法于２０１３年１月１日起施行，２０１３年７月１日起即時(shí)結(jié)算。２０１３年７月１日前參保（合）患者就醫(yī)中發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用先由個(gè)人墊付，７月１日后到指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。