昨日，記者向市人社局核實得知，西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員每年最高可報銷500元門診費用。門診醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，參保居民就診交費時，只需繳納自付部分即可。

市人社局工作人員介紹，《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》明確規(guī)定，凡已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保居民，均可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

城鎮(zhèn)居民繳費參保后，可在《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單》中選擇一家醫(yī)療機構(gòu)，作為自己下年度的門診就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)(2015年度的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單可在西安市人力資源和社會保障局網(wǎng)站查詢)，并到該醫(yī)療機構(gòu)辦理西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診協(xié)議醫(yī)療網(wǎng)上簽約備案手續(xù)。需要注意的是，一個保險年度內(nèi)只能選擇一家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，未成年人由監(jiān)護人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

具體報銷費用的計算辦法是：一個自然年度內(nèi)，參保居民在選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診就醫(yī)、符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過起付線100元以上的部分，按50%的比例報銷，最高可報銷500元。如某參保居民在選定醫(yī)療機構(gòu)累計門診費用900元，算下來(900-100)×50%，可報銷400元。門診醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，也就是說在就診交費時，個人繳納自付部分即可。

市人社局工作人員特別提醒參保居民，在年度繳費完成后，及時選擇門診就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并辦理網(wǎng)上簽約備案手續(xù)，以確保能享受這項待遇。

西安選擇3家醫(yī)院

啟動城市公立醫(yī)院改革

如何規(guī)劃、實施，才能更好地保衛(wèi)市民健康，這是衛(wèi)生部門工作的重點。開年之際，西安市衛(wèi)生局已經(jīng)對2015年全年的衛(wèi)生工作做了基本規(guī)劃和統(tǒng)籌。記者獲悉，今年西安將選擇3家醫(yī)院啟動城市公立醫(yī)院綜合改革試點。

全面落實《西安市人民政府關(guān)于深化縣(區(qū))級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，督促各區(qū)縣落實好新增編制的人才引進工作，確保醫(yī)技人員占比達到85%以上。繼續(xù)推動法人治理結(jié)構(gòu)，推行院長負責制和崗位聘用制，徹底清理衛(wèi)生行政人員兼任院長現(xiàn)象，建立以政府為主導、社會積極參與的醫(yī)院績效和院長任期考核評價機制。在我市3家醫(yī)院啟動城市公立醫(yī)院綜合改革試點，探索醫(yī)聯(lián)體加全科醫(yī)生的運行模式。

新農(nóng)合籌資標準提高到500元，其中政府籌資標準提高到人均400元，參合率穩(wěn)定在95%以上。政策范圍內(nèi)門診和住院費用支付比例分別達到50%、75%以上，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。

繼續(xù)推行按病種付費、門診統(tǒng)籌診次總額預(yù)付制和住院總額預(yù)付制等支付方式改革，加強新農(nóng)合基金監(jiān)管和定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。

做好新農(nóng)合大病保險工作，個人報銷比例達到50%以上。健全疾病應(yīng)急救助救助制度，加快建立新農(nóng)合、大病保險、疾病應(yīng)急救助、民政醫(yī)療救助等制度之間信息互通和操作銜接機制，實現(xiàn)“一站式”報銷。

大力鼓勵支持社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，力爭民營醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%以上。積極發(fā)展慢性病、兒科、婦產(chǎn)、精神衛(wèi)生、傳染病防控、老年護理、康復(fù)等專科醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，支持發(fā)展健康體檢咨詢服務(wù)，加快醫(yī)療服務(wù)向健康產(chǎn)業(yè)拓展。

規(guī)范全市助產(chǎn)醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科管理，保障母嬰安全，完成全市三級以上醫(yī)療保健機構(gòu)愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建活動的復(fù)核工作。整合孕前免費優(yōu)生健康檢查、補服葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、孕產(chǎn)婦健康管理、農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩4個項目，擴大產(chǎn)前艾滋病梅毒檢查、新生兒疾病篩查覆蓋面。加強婦幼基層專干的培訓力度和培訓次數(shù)，提高婦保專干和兒保專干的業(yè)務(wù)水。

將11類43項基本公共衛(wèi)生項目財政補助標準由35元提高到40元，新增部分向基層衛(wèi)生服務(wù)和村醫(yī)傾斜。

城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子建檔率和65歲以上老年人健康體檢率均達75%以上，提高健康檔案實際利用水。繼續(xù)推行社區(qū)家庭責任醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率達到40%以上。疫苗接種率以鄉(xiāng)為單位保持在95%以上。

西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法

第一章總則

第一條為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》(人社部發(fā)〔2009〕66號)以及陜西省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》(陜?nèi)松绨l(fā)〔2010〕143號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民(大學生除外)。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌主要保障參保居民普通門診醫(yī)療。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌遵循以下原則：立足基本保障，從低水起步，逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔;實行社會共濟，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

第二章基金籌集與醫(yī)療待遇

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬管理。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用籌資標準為每人每年80元，參保居民個人不繳納門診統(tǒng)籌費用。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期相同。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保居民可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行確定起付標準、超過起付標準以上費用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。一個待遇享受期內(nèi)，醫(yī)療費用的起付標準為100元，參保居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超出起付標準的部分由門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個人承擔50%，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。

第三章就醫(yī)管理

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行選定門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理的辦法。

參保居民可選擇碑林區(qū)、新城區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)、長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)內(nèi)的一家一級以下(含一級)醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，或選擇高陵縣、藍田縣、周至縣、戶縣的一家二級以下(含二級)醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)。

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)時，可按規(guī)定選擇一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并在參保登記的社區(qū)勞動保障工作站填寫《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診協(xié)議醫(yī)療簽約單》進行備案。

第十條一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不得變更。下一個醫(yī)療保險年度開始前三個月，參保居民到所在社區(qū)勞動保障工作站辦理門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的變更或?qū)υ�門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的確認。

未成年人可由其監(jiān)護人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

第十一條參保居民在門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，應(yīng)當出具本人《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，并憑證辦理記賬手續(xù)。

第十二條一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民未經(jīng)許可在非本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，由參保居民自行承擔。

第十三條參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，需經(jīng)本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)批準同意后，到指定的居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診醫(yī)療費用實行限額報銷。參保居民可在轉(zhuǎn)診后15日內(nèi)，憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療費用票據(jù)、門診病歷及其他有效單據(jù)，到本人所選的門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行報銷。轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費用超出起付標準部分，由門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照50%的比例予以報銷，每診次最高報銷100元，超出部分由個人承擔。

第四章醫(yī)療費用結(jié)算和管理

第十四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)采取按人頭付費、總額預(yù)付的方式進行結(jié)算，實行協(xié)議管理。

第十五條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽約人數(shù)，按每人每年80元標準，分季度將門診統(tǒng)籌費用預(yù)撥給區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并由區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付至門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。每個醫(yī)療保險年度終結(jié)后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議對門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行決算。

第十六條門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。

第十七條參保居民到門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要認真核實參保居民身份，并按本辦法規(guī)定對參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用進行結(jié)算。

第十八條門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準確、規(guī)范，及時將患者就醫(yī)信息錄入并上傳至區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可不予結(jié)算。

第十九條各門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要推行家庭責任醫(yī)師團隊服務(wù)，積極探索將居民健康指導與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可嘗試由參保居民與接診醫(yī)師建立一對一的醫(yī)療服務(wù)模式，完善分配激勵機制，便于患病居民就醫(yī)。

第五章職責分工

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十一條市人力資源和社會保障行政部門負責門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的整體監(jiān)督管理和年終考核工作，要將門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌工作開展情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核。

第二十二條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實施，以及基金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立，對區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導和監(jiān)督。

第二十三條區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的組織、宣傳和實施;指導本區(qū)域內(nèi)社區(qū)勞動保障工作站做好參保居民門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的選擇及變更;并接受市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的委托，負責本區(qū)域內(nèi)門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督、管理以及費用結(jié)算等工作。

第六章附則

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的籌集標準、起付標準、支付比例及最高支付限額的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障行政部門會市財政局適時調(diào)整。

第二十五條本辦法自2011年7月1日起施行。