國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險制度的意見

國發(fā)〔2016〕3號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構(gòu)：

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行情況以及地方探索實踐經(jīng)驗的基礎上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以鄧小理論、“三個代表”重要、科學發(fā)展觀，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和*系列重要講話精神，落實*、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

(二)基本原則。

1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公。要準確定位，科學設計，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

3.因地制宜、有序推進。要結(jié)合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行穩(wěn)。

4.創(chuàng)新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。

二、整合基本制度政策

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統(tǒng)一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2?3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水。

完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

(三)統(tǒng)一保障待遇。

遵循保障適度、收支衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

(五)統(tǒng)一定點管理。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負責制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導與監(jiān)督。

(六)統(tǒng)一基金管理。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

三、理順管理體制

(一)整合經(jīng)辦機構(gòu)。

鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。

(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。

完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、提升服務效能

(一)提高統(tǒng)籌層次。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，穩(wěn)步推進市(地)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

(二)完善信息系統(tǒng)。

整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(三)完善支付方式。

系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

五、精心組織實施，確保整合工作穩(wěn)推進

(一)加強組織領(lǐng)導。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導，精心組織，確保整合工作穩(wěn)有序推進。各省級醫(yī)改領(lǐng)導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決整合過程中的問題。

(二)明確工作進度和責任分工。

各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。

各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關(guān)政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗亮點，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。