深圳醫(yī)保有點(diǎn)不合理?社保局：正在制定新方案

“參保人到定點(diǎn)醫(yī)保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫(yī)生開處方?”“醫(yī)保納入個(gè)人賬戶比例能否提高?”“稍微效果好一點(diǎn)的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保，能否擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目?”“深圳目前醫(yī)保結(jié)余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”

日有網(wǎng)友在深圳某網(wǎng)站以《深圳醫(yī)保，不得不說的話》為題對部分醫(yī)保政策提出了質(zhì)疑和改進(jìn)建議，市人力資源和社會(huì)保障局對網(wǎng)友的問題一一進(jìn)行了回復(fù)。

據(jù)了解，深圳目前對于藥店購處方藥個(gè)人賬戶無最低積累額要求;建立地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使得參保人可比國內(nèi)其他城市的參保人多享受數(shù)百種地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品目錄;門診大病待遇擴(kuò)展到全病種，參保人的醫(yī)保待遇年不斷提高。此外，我市正在加緊研究制定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費(fèi)藥品，有望逐步通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)給予報(bào)銷。

相關(guān)帖文：對深圳的醫(yī)保，我有一些不得不說的話

藥店購處方藥個(gè)人賬戶無最低積累額要求

“參保人到定點(diǎn)醫(yī)保藥店買些常見藥，如川貝枇杷膏等，為什么一定要醫(yī)生開處方?”在《深圳醫(yī)保，不得不說的話》中，網(wǎng)友第一個(gè)問題就是“希望能對憑處方到藥店買處方藥的規(guī)定進(jìn)行修訂�！�

市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“藥品是特殊商品，一般人對藥品的治療適應(yīng)癥、功能主治、危害毒性等知識(shí)欠缺，沒有醫(yī)生指導(dǎo)下的自我藥療行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此世界各國對于個(gè)人自主購藥都是有嚴(yán)格規(guī)定的�！�

因此，我市醫(yī)保政策鼓勵(lì)“先就醫(yī)，再購藥”，規(guī)范“未就醫(yī)，就購藥”。具體規(guī)定是：一、參保人在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥，必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定持醫(yī)生處方。參保人持有醫(yī)生處方可在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥，只要個(gè)人賬戶的余額足夠支付當(dāng)次藥費(fèi)即可，個(gè)人賬戶無最低積累額的要求;二、參保人沒有醫(yī)生處方，自行在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥，其個(gè)人賬戶余額應(yīng)超過最低積累額。

為什么要對無醫(yī)生處方自行購買非處方藥行為，設(shè)定個(gè)人賬戶最低積累額?市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形式之一是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金來為參保人提供基本醫(yī)療保障。個(gè)人賬戶主要用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用(門診普通醫(yī)療費(fèi)用)，大病統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用(住院醫(yī)療費(fèi)用)。個(gè)人賬戶雖然在名義上歸屬“個(gè)人”，但并不是個(gè)人可以隨意支配的儲(chǔ)蓄賬戶，因此參保人使用時(shí)也應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，做到不患病的時(shí)候個(gè)人賬戶逐步積累，患病的時(shí)候個(gè)人賬戶有錢支付醫(yī)療費(fèi)用。

此外，我市個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金之間有通道，有必要對個(gè)人賬戶自主購藥適當(dāng)約束。該負(fù)責(zé)人說：“1996年起，我市在個(gè)人賬戶和大病統(tǒng)籌基金之間建立通道。參保人個(gè)人賬戶用完，個(gè)人先自付一定金額，之后可以享受大病統(tǒng)籌基金高比例報(bào)銷的待遇。目前統(tǒng)籌基金對門診超支費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%，70歲以上參保人員80%。該政策大大提高了門診保障水，但對個(gè)人賬戶的監(jiān)管提出更高要求。”

醫(yī)保納入個(gè)人賬戶比例能否提高?

按現(xiàn)行政策，我市醫(yī)保繳費(fèi)是個(gè)人按照繳費(fèi)工資的2%繳，單位按照6.2%繳，其中只有5%到5.6%計(jì)入個(gè)人賬戶余額，剩下的2.6%到3.2%被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。網(wǎng)友認(rèn)為“納入統(tǒng)籌基金的比例太高，普通參保人難以享受到，醫(yī)保納入個(gè)人賬戶比例能否提高?”

市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱：目前我市在職職工參加基本醫(yī)保一檔的繳費(fèi)比例為用人單位6%，個(gè)人2%，劃入個(gè)人賬戶基本原則是年齡大，劃入個(gè)賬的比例高。具體比例如下：45歲以下5%劃入個(gè)賬，45歲以上5.6%劃入個(gè)賬。因此按照這個(gè)比例計(jì)算，45歲以下在職職工劃入個(gè)賬的比例占其當(dāng)月繳交基本醫(yī)保費(fèi)的62.5%，45歲以上在職職工劃入個(gè)賬比例占其當(dāng)月繳交基本醫(yī)保費(fèi)的70%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種互助共濟(jì)的保障制度，而最能夠發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能的是統(tǒng)籌基金而非個(gè)人賬戶。

該負(fù)責(zé)人說：“從上述數(shù)據(jù)可見，我市參加基本醫(yī)保一檔的職工當(dāng)月繳交的醫(yī)保費(fèi)中，大部分進(jìn)入了個(gè)人賬戶，只有少部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。而實(shí)際上，個(gè)人賬戶的保障作用是有限的，大部分的醫(yī)療費(fèi)用仍然是通過統(tǒng)籌基金提供保障的。住院費(fèi)用中90%由統(tǒng)籌基金支付，門診費(fèi)用中統(tǒng)籌基金也發(fā)揮了重要的作用：我市醫(yī)保政策規(guī)定，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人賬戶使用完畢后個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過市上年度在崗職工均工資5%的，超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%。此外，基本醫(yī)保一檔參保人門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查的合規(guī)費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付80%，門診大病人員的特定門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付90%，基本醫(yī)保一檔參保人社康發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付30%�！�

他說，考慮到個(gè)人賬戶的實(shí)際使用效果及在管理中出現(xiàn)的種種問題，已有專家提出取消個(gè)人賬戶。因此個(gè)人賬戶的劃入比例應(yīng)維持在合理范圍，不應(yīng)一味追高，否則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將因統(tǒng)籌基金不足而喪失互助共濟(jì)的保障功能。

昂貴自費(fèi)藥有望通過商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)報(bào)銷

針對網(wǎng)友提出的“醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目前太狹隘，稍微效果好一點(diǎn)的藥稍貴的藥就不能刷醫(yī)保，能否擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目?”市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人說，按照國家規(guī)定，基本醫(yī)保目錄由國家統(tǒng)一制定，各省可以在小范圍內(nèi)進(jìn)行增補(bǔ)，各市均無對目錄的調(diào)整權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保目錄。對于層出不窮的新藥，國家和省無法做到實(shí)時(shí)篩選增補(bǔ)，只能在每次目錄調(diào)整時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一增補(bǔ)。

多年來，我市建立了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療目錄，使得參保人在享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基礎(chǔ)上，可比國內(nèi)其他城市的參保人多享受數(shù)百種地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品目錄。對于沒有被基本醫(yī)保目錄納入的療效確切、群眾有需求、醫(yī)保基金能夠承受的藥品和診療項(xiàng)目，通過納入我市地補(bǔ)藥品和診療目錄的方式給予解決。比如期我市就將赫賽汀等5種治療惡性腫瘤的自費(fèi)藥品納入地補(bǔ)藥品目錄。

該負(fù)責(zé)人透露，國家已經(jīng)對于重特大疾病的保障問題做出了制度設(shè)計(jì)，要求各地建立重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式，來解決基本醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用保障問題。我市正在加緊研究制定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，參保人使用的基本醫(yī)保目錄外的昂貴的自費(fèi)藥品，有望逐步通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)給予報(bào)銷。

門診大病待遇擴(kuò)展到全病種

網(wǎng)友提出：“深圳目前的門診大病才包含7種，深圳目前醫(yī)保結(jié)余較多，能否將慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等疾病納入門診大病?”

對此，市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2011年之前，我市將門診大病分為兩類：第一類門診大病包括高血壓、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14種;第二類門診大病包括慢性腎功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等。

2011年后，我市將第一類門診大病待遇擴(kuò)展到全病種和基本醫(yī)保一檔全體參保人，即取消了第一類門診大病病種的認(rèn)定，基本醫(yī)保一檔參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)只要個(gè)人賬戶不足支付后個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過市上年度在崗職工均工資5%的，均可享受超過部分由統(tǒng)籌基金支付70%(70歲以上人員支付80%)的待遇。這不是取消門診大病待遇，而是在保留原有待遇的基礎(chǔ)上將受益面擴(kuò)大;目前我市保留了原第二類門診大病的管理方式，并將原第二類門診大病的病種范圍擴(kuò)大，在原有病種基礎(chǔ)上，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內(nèi)良性腫瘤等4類的�？崎T診治療費(fèi)用納入門診大病待遇。

因此，我市門診大病待遇是逐步提高的。這也意味著除了7種“門診大病”，慢性肝炎、慢性咽喉炎、支氣管炎、哮喘等慢性病，看門診的時(shí)候個(gè)人賬戶的錢用完了，費(fèi)用超過我市上年度在崗職工均工資5%的(目前這一“門檻”是3131元)，可以享受70%的社保記賬。