北京新醫(yī)改有“五大任務(wù)”14項變革

　　北京市人民政府于10月14日發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，明確將圍繞醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理體制和信息化等方面進行頂層設(shè)計，實施五大醫(yī)改任務(wù)，并預(yù)計在5至8年內(nèi)實現(xiàn)所有改革方案全部落地，變革的地方共有14項。

任務(wù)1：患者“金字塔”形就診

　　【現(xiàn)狀】目前，本市分級診療體系不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院各種疾病“通吃”，門診人滿為患;而政府大量投資建設(shè)的城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)又“吃不飽”，資源閑置。

　　1、常見病慢性病社區(qū)解決

　　“我們要按服務(wù)功能定位來劃分分級診療體系，即建立‘金字塔’形的就診模式。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，“金字塔”的頂層——即塔尖部分由國家重點學(xué)科、臨床重點專科、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成，主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務(wù)，其功能定位是重點加強科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)，而不是跟小醫(yī)院搶普通病人。

　　中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務(wù)，小病、常見病、慢性病不應(yīng)該在這兒看;“金字塔”的底座，則由網(wǎng)絡(luò)化、廣泛分布的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及私人診所等組成，堅持防治結(jié)合，做廣大居民的“健康守門人”，主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進等功能。

　　這意味著，大醫(yī)院將調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，大幅度壓縮普通門診，通過醫(yī)生和患者一起往下走，來實現(xiàn)“金字塔”形的就診模式。

　　2、小病在大醫(yī)院報銷比例低

　　財政、醫(yī)保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞分級醫(yī)療這項改革目標聯(lián)合發(fā)力。

　　韓曉芳透露，從財政方面講，基層醫(yī)療機構(gòu)不能再盲目追求“高大上”，政府財政今后不會再支持基層醫(yī)療機構(gòu)購買大型設(shè)備;同樣的，也不會支持大醫(yī)院再擴建門診樓。在醫(yī)保方面，必須按照分級診療的要求配套實施醫(yī)保制度，也就是說，今后患者看小病、慢性病都應(yīng)在社區(qū)，如果非去大醫(yī)院，報銷比例會低，且檔次和差距會越拉越大。在人才政策上，基層一定要有好醫(yī)生，要加強基層的人才流動。

　　此外，基層藥物目錄也會相應(yīng)調(diào)整，很多常用藥必須進社區(qū)。“醫(yī)院的藥物配備應(yīng)按功能定位來確定，其功能需要什么藥就配什么藥，而不是按規(guī)模大小來確定藥物。”韓曉芳說。

　　3、二級醫(yī)院可轉(zhuǎn)型康復(fù)機構(gòu)

　　目前，本市康復(fù)護理機構(gòu)嚴重不足，大醫(yī)院住院病人缺乏“出口”，均住院天數(shù)遠高于一些發(fā)達國家。一方面大醫(yī)院“一床難求”，另一方面很多重癥和術(shù)后患者由于得不到及時有效的康復(fù)治療，導(dǎo)致失能或半失能，造成患者后期生存質(zhì)量下降和醫(yī)藥費用增加。

　　未來，本市將適當(dāng)加強大型醫(yī)院臨床急性期康復(fù)能力建設(shè);鼓勵社會力量舉辦康復(fù)護理機構(gòu);鼓勵引導(dǎo)具有康復(fù)護理基礎(chǔ)的城區(qū)二級醫(yī)院與大型醫(yī)院合作或吸引社會力量改制重組轉(zhuǎn)型為康復(fù)護理機構(gòu)。

　　對此，韓曉芳表示，“此次，我們特別鼓勵社會力量舉辦康復(fù)護理機構(gòu)，希望動員社會資本參與到這個領(lǐng)域來拾遺補缺。另外，城區(qū)有些資源利用率不高的二級醫(yī)院，也可以直接轉(zhuǎn)型為康復(fù)護理醫(yī)院。”

　　本市還會在具備條件的一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心建立康復(fù)病房，加載康復(fù)功能，盡快形成住院康復(fù)、日間康復(fù)、居家康復(fù)緊密結(jié)合的基層康復(fù)體系。

　　4、嚴控政府辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模

　　當(dāng)前，政府辦醫(yī)療機構(gòu)基本定位不清，不斷擴大規(guī)模、提高標準，導(dǎo)致一方面財政壓力較大，難以保住、保好;另一方面社會辦醫(yī)空間仍顯不足，難以發(fā)展。

　　意見鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu);鼓勵社會力量投向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域和滿足多元化、多層次醫(yī)療服務(wù)需求的領(lǐng)域;鼓勵社會力量創(chuàng)新技術(shù)與服務(wù)，積極發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。

　　此外，意見還提出要加快推進公立醫(yī)院改革，積極探索社會力量參與公立醫(yī)院改制重組，合作辦醫(yī)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的技術(shù)和管理優(yōu)勢，助推社會辦醫(yī)高起點、規(guī)范化發(fā)展。

　　5、防治結(jié)合促進全民健康

　　意見指出，本市將完善防治結(jié)合的全民健康服務(wù)體系。大力發(fā)展中醫(yī)藥，充分發(fā)揮其防治結(jié)合、“治未病”的優(yōu)勢，推廣適宜技術(shù)，做好傳承創(chuàng)新，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)。鼓勵大型醫(yī)院關(guān)口前移，與基層醫(yī)療機構(gòu)共同參與慢性病綜合管理和主動干預(yù)服務(wù)，促進防治結(jié)合。

任務(wù)2：醫(yī)院將實現(xiàn)用人自主

　　【現(xiàn)狀】當(dāng)前，人事薪酬制度改革滯后，事業(yè)單位的工資制度使得醫(yī)生收入與培養(yǎng)時間長、投入高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的職業(yè)特點不相稱;存在“大鍋飯”干好干壞差不多，編制內(nèi)外不等，同崗不同酬等現(xiàn)象;嚴格控制的工資總額制度，使醫(yī)療機構(gòu)增加服務(wù)、改善供給的激勵機制有待完善。

　　6、編制內(nèi)外同工同酬

　　意見提出“落實醫(yī)院用人自主權(quán)，實行崗位管理，同崗?fù)�酬同待�?rdquo;。

　　韓曉芳指出，目前，醫(yī)院用人分編制內(nèi)和編制外兩大類，二者的待遇是不一樣的。今后，醫(yī)療機構(gòu)將逐步實現(xiàn)同崗?fù)�酬同待遇。同時，要將醫(yī)務(wù)人員基本社會保障納入全市社會保障體系，實現(xiàn)基本保障社會化。此外，還要推行醫(yī)療責(zé)任強制險。

　　7、醫(yī)生可兼職可開私人診所

　　意見稱，要逐步實行全員合同聘用制，建立能進能出、能上能下的用人機制。建立靈活的用人制度，醫(yī)療機構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式，與醫(yī)務(wù)人員簽訂部分工作時間聘用合同，約定服務(wù)時間及相應(yīng)的薪酬、待遇和責(zé)任;推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，符合條件的政府辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員可以到社會辦醫(yī)療機構(gòu)兼職或開辦私人診所。

　　此外，意見還提出要探索建立護士社會化培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)制度，探索建立護士培養(yǎng)和人才儲備的專業(yè)機構(gòu)，鼓勵符合條件的護士開設(shè)護理機構(gòu)，提供康復(fù)護理服務(wù)，激活護理資源。

　　8、職稱改革實行評聘分開

　　意見提出實行職稱制度改革，建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理不同崗位特點的職稱評審體系，實行評聘分開。

　　9、醫(yī)學(xué)生須接受社會化培養(yǎng)

　　人才培養(yǎng)制度改革方面，意見中提出的第一點就是完善醫(yī)學(xué)人才院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相銜接的綜合培養(yǎng)體系。

任務(wù)3：切斷過度用藥的利益鏈

　　【現(xiàn)狀】補償機制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革。醫(yī)療服務(wù)價格多年未作調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格偏低，藥品、耗材、大型儀器設(shè)備檢查和部分檢驗項目價格虛高，再加上按項目定價、按項目付費機制的共同作用，形成了扭曲醫(yī)療行為的“以藥補醫(yī)”機制。

　　10、探索打包定價新方式

　　意見中提出了價格改革，以破除以藥補醫(yī)，從利益機制上遏制過度用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，合理減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。按照積極穩(wěn)妥、成熟先行的原則，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。探索按病種定價、打包定價、醫(yī)保談判定價等新型醫(yī)藥價格管理方式，建立有利于促進規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量的價格機制。

　　韓曉芳說：“醫(yī)改推出的醫(yī)事服務(wù)費就是一種打包方式，將掛號費、診療費和藥品加成三項打成一個醫(yī)事服務(wù)費的包，效果非常好，未來還要推進這樣的定價方式。”

　　此外，本市還將實行醫(yī)療定價的分類管理，加快藥品和醫(yī)用設(shè)備耗材等流通領(lǐng)域改革，在破除以藥補醫(yī)的前提下，強化市場競爭機制，支持醫(yī)療機構(gòu)通過聯(lián)合采購等形式，擠出價格水分。

　　11、鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)保

　　意見指出，要加快建立多層次、多元化、全覆蓋的全民醫(yī)療保障體系，盡快形成以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險、企業(yè)保險、醫(yī)療互助為補充，醫(yī)療救助、應(yīng)急救治兜底的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

　　在發(fā)展商業(yè)保險方面，意見稱將支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)滿足多層次、多樣化需求的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品，經(jīng)辦醫(yī)保基金管理，完善相應(yīng)的政府購買服務(wù)制度;鼓勵居民購買商業(yè)保險，推進商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息臺對接，逐步實現(xiàn)參保居民就醫(yī)一站式即時結(jié)算，方便參保人報銷;支持有條件的企業(yè)購買醫(yī)療補充保險，開展多樣化的醫(yī)療互助。

　　針對基本醫(yī)保管理改革，意見中提出了探索管辦分開，明確政府制定政策、籌集基金、監(jiān)督使用的責(zé)任;充分利用市場機制和現(xiàn)代化信息技術(shù)，探索通過政府購買醫(yī)保基金管理服務(wù)或購買保險產(chǎn)品等方式，提高醫(yī)保基金管理水和使用效益，保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù)。

　　12、補償機制將與績效掛鉤

　　針對補償機制，意見提出了財政保障機制改革。“我們的原則是‘嚴格落實政府責(zé)任，做到應(yīng)保盡保’和‘改革財政補償方式，做到保住保好’。”韓曉芳說，這意味著政府的責(zé)任絕不推卸，保證政府所有投入全部到位;同時，錢要花得有效率，講效率的公。

　　今后，政府辦醫(yī)療機構(gòu)不再按人頭按虧損補貼，建立與績效考核結(jié)果掛鉤的補償機制，鼓勵其提供更多更好的服務(wù)。建立分類補助制度，完善對傳染病、精神病、兒科、中醫(yī)等醫(yī)療機構(gòu)的保障、支持政策。

　　財政投入重點從“保供方”轉(zhuǎn)向“補需方”，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入。同時相應(yīng)地完善政府購買服務(wù)機制，逐步推行政府購買清單制度。

任務(wù)4：取消公立醫(yī)院行政級別

　　【現(xiàn)狀】在醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面，條塊分割的問題仍比較突出，屬地化全行業(yè)管理仍未實現(xiàn);政事不分、管辦不分問題導(dǎo)致監(jiān)管體系中出現(xiàn)許多問題，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度急需建立。此外，行業(yè)自律和社會監(jiān)督機制也有待健全。

　　13、公立醫(yī)院將聘職業(yè)院長

　　未來，本市將逐步推進醫(yī)療機構(gòu)去行政化，取消公立醫(yī)院行政級別，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制。推進公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、專業(yè)化、精細化，建立職業(yè)管理人制度，實行職業(yè)院長聘用制和任期目標責(zé)任制。

　　同時，要繼續(xù)探索完善政府辦醫(yī)療機構(gòu)管理制度改革，明確劃分政府作為出資人舉辦醫(yī)療機構(gòu)的職能與行業(yè)監(jiān)管的職能。推動政府辦醫(yī)療機構(gòu)實行全面預(yù)算管理、績效考核，完善以公益性的績效考核制度，實行院長年薪制，健全公益性激勵約束機制。

　　此外，要建立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的社會評價和信息披露制度，健全信息公開、社會參與的監(jiān)管機制。

任務(wù)5：市民卡將實現(xiàn)多卡合一

　　【現(xiàn)狀】北京的信息化程度在全國領(lǐng)先，但分散化、重復(fù)化、碎片化的問題仍非常突出，資源不能共享，重復(fù)參保、重復(fù)檢查、重復(fù)開藥、異地報銷等問題難以解決，造成大量浪費，也影響了整體水提升，包括現(xiàn)有醫(yī)保基金的管理漏洞也跟信息化資源不能共享有關(guān)。

　　14、居民就診將有一卡通

　　意見稱，要加快推進信息化建設(shè)，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水。支持發(fā)展遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率和輻射帶動作用，提高患者就醫(yī)的便利性。