醫保結余太多了嗎?

　　2017年末城鎮基本醫療保險基金累計結存7644億元，該數字經披露后，引發社會關注。不少人質疑結余過多，沒有用在參保人的治病花費上。醫保結余是否過多?記者采訪了有關部門和專家。

醫保結余規模為10.7個月的均支付水，而政府設定的指標是15個月

　　人社部2017年統計公報顯示，全年城鎮基本醫療保險基金總收入6939億元，支出5544億元。年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存4947億元(含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存760億元)，個人賬戶積累2697億元。

　　統籌基金和個人賬戶相加后，城鎮基本醫療保險累計結余達到7644億元。不過，按照2017年人力資源和社會保障部、財政部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，該結余規模并不算過多。《意見》明確，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6—9個月均支付水。累計結余超過15個月均支付水的，為結余過多狀態。

　　在7644億元的累計結余中，2697億元的個人賬戶金額不能算在內，這部分資金由個人保管。統籌基金為4947億元，為10.7個月的均支付水，沒有達到15個月的均支付水，因此，這筆結余并不算“結余過多”。

　　記者翻看人社部歷年統計公報發現，統籌基金中的累計結余水一直保持在當年10個月的均支付水之上，2006年達到18個月的均支付水，此后逐年下降。

　　雖然總體結余規模沒有超過政府設定的指標，支出水也在逐年增長，但是絕對數不斷上漲，統籌基金以每年約700億元的絕對值增長，個人賬戶以每年約300億元的規模增長。與此同時，個人衛生支出占衛生總費用的比例仍然在30%以上，而且人均衛生總費用年均增長速度超過人均醫保支付增長速度，并逐年拉大差距。

　　“一方面醫保結余在滾雪球，一方面個人支付的看病費用仍然較多，這種情況下，確實有必要減少醫保結余，提高參保人的補償比例。”一位業內專家表示。

　　結余數雖然不小，但更應關注三種基本醫保制度間和地區間的差距

　　“7644億元看起來是一個很大的數，但實際上，掩蓋了我國醫保體系中地區間和制度間的差距。”北大醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明說，我國地區之間的城鎮基本醫保基金結余率差距較大，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三種基本醫保之間的基金結余率也存在差距。

　　2017年人社部統計年鑒顯示，2017年廣東省累計結余為27.4個月的均支付水，結余已過多，而天津僅為5.4個月的水，明顯低于廣東。制度之間的差距也較大，2017年公布的居民醫保、新農合累計結余為1300多億元，但新農合基金在部分統籌地區已收不抵支，而2017年職工醫保統籌基金累計結余已達到3500多億元，個人賬戶也有大量結余。

　　吳明說：“醫保結余與方案設計息息相關，對參保人的補償水高低，是決定醫保結余多寡的關鍵因素之一。但是，這確實比較難把握。從管理者角度來看，一般采取比較謹慎的態度。一些地區擔心超支，方案設計得比較保守，導致較高的結余率。”

　　而對于方案設計的諸多考慮，在《意見》中可找到答案：“編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水、職工工資收入水、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素;編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水和基金結余情況等因素。”實現“以收定支，收支衡，略有結余”的管理目標。

專家建議提高統籌層次，縮小地區差距，同時改革個人賬戶制度

　　從衛生經濟學角度來看，吳明認為，醫保的運行模式設計非常重要，醫保基金盡量多用于提高參保人的補償比，降低參保人的醫藥費用經濟風險，同時要留足風險基金。“累計結余是否要達到6—9個月的均支付水，在參保人自付比例較高的情況下，值得商榷。此外，個人賬戶并沒有起到分擔風險的作用，資金大量沉淀，將來應該改革。”

　　吳明建議提高統籌層次，由區縣一級提高到地市一級，有條件的地區可以推進全省統籌，縮小地區之間的差距，更好地利用好醫保基金。先進行管理部門的整合，然后是制度之間的整合，最后實現三保合一。

　　中國人民大學公共管理學院教授、社保所所長李珍認為，個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風險分擔的機制。“個人賬戶不是一個風險分擔機制，只能專款專用，不能共濟使用，反而因為個人賬戶繳費過多，浪費了保費資源。”李珍說。

　　李珍主張取消個人賬戶，用于城市“一老一小”的醫療保障，這樣既可以解決現存個人賬戶資金浪費的問題，同時也可以提高“一老一小”的保障水，解決城鎮醫保“一家多制”的問題。

　　專家指出，醫保管理的問題也要重視，比如方案應該進行科學測算，盡量提高補償水，個人衛生支出占比降低到30%以下。同時應對好衛生費用上漲的問題，建立醫保管理和使用的精確預測預警系統。醫保當年結余率和累計結余率應該有一個指導標準。