患者越級去上級醫(yī)院診療報銷比例降至20%

日前，《吉林省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年工作要點(diǎn)》正式印發(fā)，《工作要點(diǎn)》中指出，對能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的病種，患者自行前往上級醫(yī)院診療的，將報銷比例降至20%。

公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進(jìn)

2017年，長春市實(shí)現(xiàn)轄區(qū)所有公立醫(yī)院實(shí)施綜合改革試點(diǎn);延邊州加快啟動試點(diǎn)工作;指導(dǎo)通化市、松原市科學(xué)制定試點(diǎn)工作方案和醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)保支付調(diào)整政策，確保年底前啟動改革試點(diǎn)。按照統(tǒng)一部署，將剝離后轉(zhuǎn)歸地方統(tǒng)一管理的原國有企業(yè)辦醫(yī)院和部隊(duì)辦醫(yī)院納入地方醫(yī)改規(guī)劃統(tǒng)籌安排。

深化編制人事制度改革。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理核定開展綜合改革的公立醫(yī)院編制總量。完善編制備案制管理辦法，逐步實(shí)行編制備案制。

公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進(jìn)，隨自然減員逐步收回工勤編制，調(diào)整為專業(yè)技術(shù)編制崗位，以補(bǔ)充專業(yè)技術(shù)人員的不足。進(jìn)一步完善聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度。對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定由醫(yī)院采取考試、考察等靈活方式予以招聘，結(jié)果公開。

嚴(yán)禁向醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)

推動長春市、延邊州、通化市、松原市積極探索符合地方實(shí)際和行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，規(guī)范收入分配秩序，逐步提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇。公立醫(yī)院院長的績效工資可由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)確定。嚴(yán)禁向醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

5家三級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)

在吉林大學(xué)第一醫(yī)院等5家三級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)。增加門診預(yù)約方式，優(yōu)化門急診流程。提高醫(yī)療糾紛調(diào)處能力，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任險覆蓋范圍。2017年，全省建立醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)組織的縣(市)達(dá)到總數(shù)的80%;全省三級公立醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任險參保率達(dá)到100%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補(bǔ)助提高到420元

2017年，全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，個人繳費(fèi)適當(dāng)提高;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例穩(wěn)定在75%左右;基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算。推動基本醫(yī)療保險與生育保險合并實(shí)施的相關(guān)工作。

按照國家推進(jìn)和規(guī)范城市及縣域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的要求，制訂實(shí)施我省建立多層次醫(yī)療聯(lián)合體暨城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援實(shí)施方案，推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在政府引導(dǎo)下有序下沉。2017年，縣域內(nèi)就診率提高到80%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥55%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比例≥50%。

貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍

7月底前，印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實(shí)施意見》，明確由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，采取適當(dāng)擴(kuò)大支付范圍、逐步提高支付比例，以及對包括建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)對象和低保對象等在內(nèi)的城鄉(xiāng)困難群體實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低40%、支付比例提高5%的傾斜性政策等措施，提高全省大病保險保障能力。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，重點(diǎn)救助對象年度住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險起付線以上部分，救助比例不低于70%。積極引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助，拓寬醫(yī)療救助資源。

深化醫(yī)保支付制度改革

依據(jù)國家關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的政策文件，制定我省貫徹落實(shí)措施，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全省所有縣級公立醫(yī)院和4個試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院，逐步擴(kuò)大臨床路徑管理病例數(shù)。加快建立以精算衡、總額控制為基礎(chǔ)，實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式的支付體系。

在確保基層群眾享受基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)益的基礎(chǔ)上，對能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的病種，患者自行前往上級醫(yī)院診療的，將報銷比例降至20%。按轄區(qū)診療病種目錄，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。對包括醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診開展后續(xù)治療的住院患者，實(shí)行取消當(dāng)次基層住院起付線，在基層發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保和新農(nóng)合在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)算時予以適當(dāng)傾斜的醫(yī)保支付政策。

延伸閱讀：天津市人社局詳解醫(yī)保新規(guī)

6月30日本報一版刊發(fā)了《天津市推出34項(xiàng)政策完善醫(yī)療保險制度》消息，引起市民的廣泛關(guān)注。昨天上午，天津市人社局召開新聞發(fā)布會，市人社局總經(jīng)濟(jì)師高連歡就6月27日市政府發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(以下稱《意見》)涉及的10方面制度34項(xiàng)政策，所涵蓋的醫(yī)保報銷政策、分級診療、大病保障、困難群體醫(yī)療、個人賬戶管理、醫(yī)保付費(fèi)方式改革等多方面內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

研究建立重特大疾病保障制度

在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對重大疾病、罕見病參保患者，探索實(shí)行病種付費(fèi)，通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準(zhǔn)保障制度。同時探索利用部分基金結(jié)余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

幫扶困難群體醫(yī)療

重殘、低保、其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民醫(yī)保的，個人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。據(jù)測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。將低保戶、低保邊緣戶的籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元提高為中檔1080元，住院報銷比例相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)，預(yù)計(jì)涉及20.63萬人。對低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的重殘、單親、失獨(dú)、農(nóng)村供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保的，按高檔1380元籌資，個人不繳費(fèi)，政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇，共計(jì)9.6萬人。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，個人不繳費(fèi)，由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保。

完善醫(yī)保報銷政策

包括：將參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷范圍由目前一級醫(yī)院報銷擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。若擴(kuò)大到全市范圍，預(yù)計(jì)每年增加醫(yī)保基金支出1億元。

調(diào)整職工和居民醫(yī)保門診報銷起付線。目前職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元。《意見》規(guī)定：參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元、200元、300元。

調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前，職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見》規(guī)定，在職職工當(dāng)年發(fā)生門診費(fèi)用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測算，預(yù)計(jì)增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負(fù)1040元。

實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)門診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度(封頂線)的，即職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計(jì)算，只增不減。例如，參保職工當(dāng)年發(fā)生門診費(fèi)用1000元，剩余4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計(jì)算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費(fèi)用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計(jì)算后為35.95萬元。這項(xiàng)政策惠及所有參保人員，有利于緩解年底門診突擊購藥問題。

規(guī)范門診藥店報銷比例。自明年起，職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，報銷比例分別確定為65%和50%。

優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理

為緩解年底突擊購藥，抑制社保卡外借和藥品倒賣等非法行為，保障醫(yī)保基金安全，從兩方面優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理，提升個人賬戶使用效能。1.今年10月底起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員當(dāng)年個人賬戶記賬金額的70%按月劃入本人社保卡金融賬戶，由參保人員自主用于補(bǔ)償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費(fèi)及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費(fèi)用，惠及405萬人。2.提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元(含)的，可申請將個人賬戶當(dāng)年及歷年余額一次性提取，用于補(bǔ)償個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革

深入實(shí)施醫(yī)保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度、積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。

目前，本市已實(shí)行醫(yī)保基金總額管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金收支衡、略有結(jié)余;對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術(shù)、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個住院病種探索了單病種付費(fèi);在南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團(tuán)試行了糖尿病門特按人頭付費(fèi)，覆蓋人數(shù)萬人。