醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算報(bào)告

自從我國啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行情況與物價(jià)政策執(zhí)行情況由最初的不是很理想到現(xiàn)在的執(zhí)行情況良好，面對起步晚、擴(kuò)面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力;我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益，始終堅(jiān)持?jǐn)U面與管理兩手抓;經(jīng)過艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)走向了規(guī)范發(fā)展，穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。

截止到今年，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面;基金累計(jì)征繳萬元，累計(jì)支出萬元，節(jié)余率;參保人住院(特殊病種門診醫(yī)療)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，定點(diǎn)零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系;以《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等個(gè)政府文件為主體，一系列擴(kuò)面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成;在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立了超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。下面從三個(gè)方向進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)。

一、醫(yī)保政策執(zhí)行情況

在深化醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行的過程中，我院堅(jiān)持以“三個(gè)代表”和科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本、以病人為中心、以質(zhì)量”的方針，重點(diǎn)加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，深化醫(yī)保政策重視程度，取得了一定的成效，受到了社會(huì)各界及廣大病人的好評。今年以來，我院為解決人民群眾看病貴，就醫(yī)難問題，積極執(zhí)行國家制定的醫(yī)保政策，采取了許多有效措施，取得了可喜的成就，受到廣大人民群眾的廣泛贊譽(yù)，我們做法有以下幾點(diǎn)。

一是大力實(shí)施醫(yī)保政策落實(shí)執(zhí)行措施，分類指導(dǎo)，不拘一格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動(dòng)之初是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴(kuò)面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅(jiān)持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保政策目標(biāo)責(zé)任制。我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到日常工作中進(jìn)行督促;每季度通報(bào)醫(yī)保執(zhí)行情況，對醫(yī)保執(zhí)行過程中的問題多次專題召開會(huì)議研究解決辦法。將醫(yī)保執(zhí)行情況指標(biāo)層層分解到部門基層;制定了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群執(zhí)行不同的參保政策。對大企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中心繳費(fèi)，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金按照超支不補(bǔ)、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運(yùn)作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動(dòng)了擴(kuò)面的深入開展。

二是對有能力繳費(fèi)但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)的同時(shí)，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，保證一些企業(yè)及時(shí)參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時(shí)間。三是對困難企業(yè)降低繳費(fèi)比例，但待遇不降低。最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益。

加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。對醫(yī)保政策宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署;一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳月;以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動(dòng);二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會(huì)，在電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙?jiān)O(shè)立專欄宣傳參保政策;三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強(qiáng)制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，組織醫(yī)保中心工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個(gè)社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行工作開展。下達(dá)參保繳費(fèi)通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)強(qiáng)制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費(fèi)斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。

二、物價(jià)政策執(zhí)行情況

物價(jià)政策執(zhí)行情況良好，我們認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國價(jià)格法》、國家計(jì)委《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》及醫(yī)療收費(fèi)政策規(guī)定，健全制度，落實(shí)措施，扎實(shí)工作，價(jià)格公共服務(wù)深入人心，醫(yī)療收費(fèi)行為日趨規(guī)范，取得了物質(zhì)文明和精神文明雙豐收，獲得了好評。我們?yōu)榇瞬扇×司唧w措施。

1、明確職能，完善制度。為了切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問題，使群眾享受相對公的醫(yī)療服務(wù)，我院在狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，大力規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理工作。成立以院長為責(zé)任人的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組和以各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、專職物價(jià)員組成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理小組，醫(yī)療收費(fèi)由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，總會(huì)計(jì)師分管。財(cái)務(wù)科物價(jià)室有三名專職物價(jià)員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療收費(fèi)檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、申報(bào)和接待投訴等管理工作。各臨床科室設(shè)有一名兼職物價(jià)員和專職醫(yī)囑錄入員，負(fù)責(zé)本科室住院病人的醫(yī)囑、醫(yī)療費(fèi)用的錄入和監(jiān)督，確保科室醫(yī)療收費(fèi)準(zhǔn)確、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度，明確規(guī)定管理職責(zé)和處罰措施：科室在為病人提供醫(yī)療服務(wù)收取醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，凡出現(xiàn)只收費(fèi)不服務(wù)，收費(fèi)后減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量，分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、巧立名目收費(fèi)，混淆收費(fèi)性質(zhì)而提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無醫(yī)囑、無檢查回報(bào)單收費(fèi)，與醫(yī)囑記錄不相符的收費(fèi)行為均視為違規(guī)收費(fèi)，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。制度的完善，有效地規(guī)范了各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，有效地維護(hù)了消費(fèi)者的合法權(quán)益。

2、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范行為。為構(gòu)建誠信、和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)群眾、社會(huì)、政府“三滿意”的目標(biāo)，我院切實(shí)加大了對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管力度，有效降低醫(yī)藥費(fèi)用。

一是規(guī)范收費(fèi)行為。專職物價(jià)員每月發(fā)放醫(yī)療收費(fèi)問卷調(diào)查表，到病房向病人調(diào)查醫(yī)療收費(fèi)及費(fèi)用清單落實(shí)情況，抽查在架病歷，同時(shí)每個(gè)月按臨床科室出院病人數(shù)的6%抽查歸檔病歷。采取以上措施后，收費(fèi)準(zhǔn)確率大大提高，物價(jià)投訴明顯減少。物價(jià)室切實(shí)履行監(jiān)管職能，凡醫(yī)療收費(fèi)投訴，要求三天內(nèi)明確回復(fù)。經(jīng)查實(shí)確有違規(guī)收費(fèi)的，除將多收的費(fèi)用從科室收入中扣除退給病人外，還將依照《價(jià)格違紀(jì)行為處罰規(guī)定》對科室處罰，并扣科主任和護(hù)士長考核分。通過嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，醫(yī)療收費(fèi)投訴逐年減少，無一例有效投訴。對有病人投訴和自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)問題，醫(yī)院對當(dāng)事科室按違規(guī)金額的十倍扣除績效工資，起到了警示作用。藥品采購嚴(yán)格實(shí)行“三審一定”，所有藥品均實(shí)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理政策規(guī)定，藥品收入不得超過全部業(yè)務(wù)收入的45%。醫(yī)院進(jìn)一步調(diào)整科室臨床用藥比例，規(guī)定內(nèi)科片不超過38%，外科片不超過28%，對藥品銷量前10名嚴(yán)重不符合用藥規(guī)定的藥品進(jìn)行降點(diǎn)購進(jìn)或暫停使用。同時(shí)，醫(yī)院還堅(jiān)持藥品收入不計(jì)入科室收入，不與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入掛鉤等措施，促使醫(yī)院的收入比例合理，藥品收入在醫(yī)療收入中比例下降。

二是抓好價(jià)格公示。率先在全市實(shí)行住院病人醫(yī)療收費(fèi)電腦查詢服務(wù)，在門診大廳設(shè)立了醫(yī)藥費(fèi)用查詢窗口，對門診病人的費(fèi)用也實(shí)現(xiàn)了電腦查詢。安排專職物價(jià)員進(jìn)行費(fèi)用咨詢和查詢工作，并在一線服務(wù)臺(tái)設(shè)置價(jià)格查詢本，隨時(shí)方便病人查詢。各醫(yī)療區(qū)病區(qū)設(shè)有物價(jià)投訴意見箱，公布醫(yī)療收費(fèi)舉報(bào)和咨詢服務(wù)電話，正常上班時(shí)間由物價(jià)室負(fù)責(zé)，非上班時(shí)間由醫(yī)院總值班受理，24小時(shí)接受監(jiān)督。通過在各醫(yī)療區(qū)門診和住院大廳采用價(jià)格公示牌、電子顯示屏、觸摸屏和醫(yī)院網(wǎng)站等形式，公示醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制度，出院結(jié)算時(shí)出具費(fèi)用總清單，住院病人可以明明白白消費(fèi)，增加了醫(yī)療收費(fèi)的透明度，杜絕了不合理收費(fèi)行為。三是接受社會(huì)監(jiān)督。聘請了十多名社會(huì)監(jiān)督員，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)和行風(fēng)建設(shè)，為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)收費(fèi)管理和行風(fēng)建設(shè)起到了積極的作用。

3、健全網(wǎng)絡(luò)，惠及民生。信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)建設(shè)是價(jià)格管理的重要基礎(chǔ)。全院信息系統(tǒng)升級，完成了集團(tuán)集成臺(tái)信息系統(tǒng)的建設(shè)，全面建立了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等現(xiàn)代化醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)臺(tái)，確保了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)范、統(tǒng)一。周六、周日和法定節(jié)假日全免門診診療費(fèi);60歲以上老人全免門診掛號費(fèi)、診查費(fèi);對五保戶、低保戶等弱勢人群免收門診掛號費(fèi);對下崗再就業(yè)人員體檢費(fèi)減半、傷殘人員鑒定費(fèi)減半收費(fèi);對全市進(jìn)入醫(yī)保的離休干部醫(yī)藥費(fèi)讓利12%;開展愛心工程活動(dòng)，對全市五保戶、孤寡老人的醫(yī)療救助活動(dòng)。

三、費(fèi)用結(jié)算方式協(xié)議履行情況

根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》，我們制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實(shí)行住院患者“一日清單”制度。“清單”必須按日發(fā)放，做到一日一清。各科室要建立發(fā)放清單簽字簿，發(fā)放清單時(shí)要履行簽字手續(xù)，每月將發(fā)放清單簽字簿報(bào)到財(cái)務(wù)科。要認(rèn)真書寫病歷，住院患者的醫(yī)囑單、報(bào)告單、收費(fèi)單要“三單”相符。

我們知道，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用結(jié)算,一直是醫(yī)療制度改革的難點(diǎn)、重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式?jīng)Q定并影響著醫(yī)療費(fèi)用支出水及其上漲率,不同的結(jié)算方式會(huì)為定點(diǎn)醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟(jì)誘因,會(huì)影響并引起其不同的醫(yī)療行為,導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果。而不同的結(jié)算方式中費(fèi)用控制的難易程度也存在著較大差別。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功與否,在很大程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法設(shè)計(jì)得是否合理,既要兼顧醫(yī)、患、保各方的利益,又要做到設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用資金,醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是關(guān)鍵,探索科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,是擺在社保工作者面前的重要任務(wù)。積極探索多種結(jié)算方式的選擇與組合,混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端,已成為更好履行費(fèi)用結(jié)算方式協(xié)議的共識(shí)。我們將進(jìn)一步解放，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績。