2025中山市職工生育保險新政解讀

2024-06-04 07:37:05 大風車考試網

5月11日，《中山市職工生育保險辦法》(下稱“《辦法》”)經市政府常務會議審議通過，定于今年12月1日正式實施。屆時，符合條件的參保職工，不僅產前檢查費用、生育醫療費用可實報實銷，還可領取生育津貼以及計劃生育醫療費用待遇。

生育保險的繳費比例定為多少?由誰繳?相關待遇怎樣計算?市人社局醫療保險科相關負責人詳細解讀《辦法》。

回顧老辦法：順產3000元

據市人社局醫保科相關負責人介紹，2010年前，中山有實施生育保險，但僅覆蓋國企職工，人數約幾萬人。

2010年6月起，我市調整社會醫保政策，取消生育保險作為單獨險種，并入基本醫保。

“當時采取的是包干制，順產一次性給予定額生育醫療費用共3000元，剖腹產則給予4000元。”該負責人介紹。

新政策由誰繳費?用人單位繳費

本次《辦法》實施后，將基本覆蓋中山市國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所的全部職工和雇工，以及有雇工的個體工商戶。“初步統計，大概160萬人。生育保險費繳費標準，按本月職工個人繳費工資乘以0.8%，由用人單位按月繳納，職工不需要繳納。”該負責人說。

新亮點1：丈夫參保老婆未就業，也能享受生育待遇

與此前政策不同的是，新政還關注到參保職工的未就業配偶，比如丈夫在中山參保，但老婆未就業的情況。

《辦法》規定，參保職工的配偶，可享受基本醫療保險生育醫療費用待遇，但不享受生育津貼。“也就是說，參保男職工的妻子無論在中山生育還是在市外生育，均可按照目前順產3000元、剖腹產4000元的標準享受醫療費用待遇。”該負責人稱。

新亮點2：產前檢查實施定點醫療機構

《辦法》還規定，參保職工在產前檢查前，應當選定一家生育保險定點醫療機構作為產前檢查醫院，辦理就醫確認手續。

《辦法》實施后，職工在本市定點機構可持社保卡直接結算。因特殊原因，不能在定點機構進行產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術的，該職工在分娩或施行計劃生育手術次月起的12個月內，向我市社保經辦機構申請報銷。

解讀新政實施后參保職工享受三類待遇

與2010年版政策的“定額包干制”相比，新版《辦法》的待遇覆蓋面和額度明顯“豪爽”了不少。

待遇1：產檢、住院分娩均實報實銷

此前，生育醫療費用報銷采取“包干制”，如順產給予定額醫療費用3000元，剖腹產給予4000元。實際上，從產前檢查到住院分娩，很多職工花費的醫療費用，遠遠超過了舊標準。

根據《辦法》，生育醫療費用將實報實銷;具體來說，將包括產前檢查費用和住院分娩費用。只要是符合要求的檢查項目以及住院分娩費用，職工可持社保卡實時結算。需要在市外就醫的參保職工，經過備案后，再拿憑據報銷也可。

待遇2：計劃生育醫療費用可報銷

“這項費用是新增的，均可報銷。”該負責人介紹，具體包括放置(取出)宮內節育器、皮下埋植術、流產術(自然流產、藥物流產按流產術支付)、引產術(懷孕滿28周以上的按住院分娩支付)、輸精管結扎術、輸卵管結扎術、輸精管復通術、輸卵管復通術等8種計劃生育醫療費用。

待遇3：新增“奶粉錢”生育津貼

《辦法》最大的亮點，當屬新增了生育津貼。具體測算公式是：

女職工產假的生育津貼=參保女職工所在用人單位上年度職工月均繳費工資÷30天×產假天數;

參保職工享受計劃生育手術休假的津貼=參保職工所在用人單位上年度職工月均繳費工資÷30天×休假天數。

該負責人指出，生育津貼一方面保障了參保職工在生育期獲得基本的醫療和生活費用;另一方面，也減輕了用人單位的負擔。根據《辦法》，參保職工領取的生育津貼，如果高于參保職工的原工資標準，已領取產假或計劃生育手術休假期間工資的，應從生育津貼中將其所領取的工資等額部分交回單位;當生育津貼低于參保職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

新政實施后哪些生育醫療費用能報銷?

產前檢查費用

常規項目

定義：即生育保險定點醫療機構應當為參保人提供的基本醫療服務項目。

詳情：產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超常規檢查、胎心監測、心電圖。

合計：13項。

備查項目

定義：即根據參保人具體情況建議檢查的項目。

詳情：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

合計：9項。

住院分娩費用

定義：參保職工住院分娩(含懷孕滿28周以上的引產)所發生的，符合《辦法》規定范圍的醫療費用。