職工生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產、產檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫保卡到醫保經辦機構進行就醫手續確認及申報生育定點醫院。
說明:
1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請，用人單位30日內持本表和備案表到醫保中心審核;
2、本表一式三份，市醫保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名稱： 編號：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
| 身份證號 | 醫保卡號 | 生育證件編號 | |||||
| 家庭住址 | 聯系電話 | ||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
| 分娩或流產 | 年 月 日 | 生育情況 | 流產 順產 難產 剖腹產 | ||||
| 多胞胎數 | 懷孕天數 | 生育醫院 | |||||
| 生育醫療費 是 否 | 定額報銷 | 是否晚育 | 是 否 | ||||
| 當年均繳費基數 | 休假天數 | 津貼總額 | 元 | ||||
| 休假起止時間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
| 職工意見 | 職工簽字： 年 月 日 | ||||||
| 用人單位意見 | （蓋章） 經辦人： 負責人：年 月 日 | ||||||
| 醫保中心審核意見 | （蓋章） 經辦人： 負責人：年 月 日 | ||||||
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