XXX勞動人事爭議仲裁委員會：
你委受理 等 人與 (單位)的勞動人事爭議案件，依照法律規定，現推舉下列人員為代表人：
| 姓 名 | 身份證號 | 通訊地址 | 聯系電話 | 備注 |
代表人(簽名加蓋指模)：
代表人權限：
二○ 年 月 日
《集體爭議案件推舉代表人申請書》說明
一、文書依據
《勞動爭議調解仲裁法》
第七條 發生勞動爭議的勞動者一方在十人以上并有共同請求的，可以推舉代表參加調解、仲裁或者訴訟活動。
《勞動人事爭議仲裁辦案規則》
第六條 發生爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，勞動者可以推舉三至五名代表人參加仲裁活動。
第七條 代表人參加仲裁的行為對其所代表的當事人發生效力，但代表人變更、放棄仲裁請求或者承認對方當事人的仲裁請求，進行和解，必須經被代表的當事人同意。
二、文書使用范圍及解決的問題
本文書為發生爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，推舉代表參加調解、仲裁活動時填寫的格式文書。
三、文書填寫要求及注意事項
1.推舉的代表人應為三至五名。在申請書中寫明各位代表人的基本情況，包括姓名、性別、出生年月、通訊地址、聯系電話等。
2.所有參與并同意推舉代表人的勞動者當事人均應在本申請書上簽名(加蓋指模)。被推舉的代表人應當在本申請書上簽名(加蓋指模)。
3.本申請書一式二份，一份交仲裁委員會，一份由當事人自己留存。
4.代表人如增加、放棄仲裁請求，承認對方的主張，同意和解，進行調解需征求申請人同意，在推舉代表人申請書上予以載明。
勞動仲裁收件回執說明
勞動仲裁口述申請筆錄
勞動仲裁送達確認書
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