申請人姓名
代寫人姓名
受理日期 受理人
證件號碼 證件簽發日期
簽注號碼 簽注種類
簽注簽發日期 簽注有效期
中華人民共和國公安部出入境管理局監制
| （像片） | 姓 | 名 | 曾用名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 別 | 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 治 面 貌 | 文化 程度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生地 | 省 市 縣 | 婚姻 狀況 | □已婚□未婚□離婚□喪偶 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證件 名 稱 | 證件 號碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 戶口所在地 址 | 戶口所屬 派 出 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現 住 址 | 郵政編碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聯系電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作單位 | 職務 | 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| □ □申請簽注□證件換發□證件補發 | 前往地 | □香港□澳門 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現有通行證 號 碼 | 有期效至 | 年 月 日 | 簽發地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申請事由 | □探親 □旅游 □商務 □就學 □培訓 □乘務 □就業 □就業者家屬 □其他非公務活動（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 擬 前 往 時 間 | 年 月 日 | 需簽注 有效期 | 需往返 次 數 | □一次 □多次 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港 澳 地 區 被 探 望 親 屬 | 與申請 人關系 | 姓名 | 性別 | 出生 日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港澳居民來往 內地通行證號碼 | 港澳身份證號碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何時何 地何因 赴港澳 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 簡 歷 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 境 內 外 家 庭 成 員 及 主 要 社 會 關 系 | 稱謂 | 姓名 | 年齡 | 國籍 | 單位和職務 | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 單位或公安派出所意見 | 負責人簽名： 公 章 聯 系 電 話： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備 注 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聲 明 | 1、就本人所知及確信，本申請表格上所填寫的資料屬正確無誤。 2、本人同意為辦理本人申請而進行的有關查詢。 申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 不滿十四周歲申請人須由父母或其他監護人作出如下聲明： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人是申請人的父親/母親/其他監護人，本人同意申請人提出這項申請。 本人簽名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下由公安機關出入境管理部門填寫： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受理意見 | 負責人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見 | 負責人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
說 明
一、本《中國公民往來港澳地區申請審批表》供中國公民申請短期往來港澳地區使用。
二、申請人須使用藍黑色或黑色墨水如實填寫本表內容。
三、表中有“□”的欄目，請在相應項劃“√”。
四、表中有“/”符號處需填表人做出選擇，請劃去不適用的項目。
五、工作單位或者公安派出所負責人對申請人往來港澳地區簽署意見，直接寫在申請表的相應欄目內并加蓋公章。意見內容包括下列內容：申請人所填內容是否屬實，申請人是否具有法定不批準出境的五種情形，是否同意申請人出境（不同意的要說明理由）。法定不準出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安機關或者人民檢察院或者人民法院認定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了結民事案件不能離境的；3、被判處刑罰正在服刑的；4、正在被勞動教養的；5、國務院有關主管機關認為出境后將對國家安全造成危害或者對國家利益造成重大損失的。持有效往來港澳通行證再次申請簽注以及申請換、補發往來港澳通行證的，無須提交工作單位或者公安派出所意見。
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