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工傷認定程序賠償標準,工傷認定申請表填寫指南

2024-05-21 01:07:57 大風車考試網(wǎng)

工傷認定申請表填表說明

1  鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。

2  申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3  事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4  傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5  診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6  職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7  受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

8  受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實,否則追求相關(guān)人員的法律責任。

9  用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10  勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況,是否受理的意見

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