超出工傷保險目錄醫(yī)療費用由誰承擔(dān)

《工傷保險條例》第30條規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷目錄、工傷藥品目錄是由衛(wèi)生行政部門參與制定的，制定時已經(jīng)考慮了工傷職工治愈的基本需求。一般來說，“三項目錄”能滿足工傷職工的治療需要。

但現(xiàn)實社會中，工傷職工的醫(yī)療費用往往超出工傷醫(yī)療三個目錄規(guī)定的費用。工傷保險的目的即是為了讓工傷職工獲得醫(yī)療救治，工傷保險是無過錯責(zé)任。而且工傷職工一般收入不高，讓其承擔(dān)工傷保險目錄以外的費用，對工傷職工來說顯得比較冷酷，也有違工傷保險的無過錯原則。

如果不區(qū)分醫(yī)療費用，工傷職工使用高檔進口的藥物，超出一般治療的住院標(biāo)準(zhǔn)，甚至工傷與其自身疾病一起治療，不對其進行規(guī)范，將導(dǎo)致基金難以負(fù)擔(dān)。提高基金的費用，最終是用人單位和工傷職工買單。因此，對工傷治療進行一定程度的限制是必要的。按照工傷保險條例第30條的規(guī)定，工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。但實踐中卻或多或少存在一些問題，一是醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格按照工傷保險目錄中對工傷職工救治，二是工傷保險目錄中有時不能滿足工傷職工治療的需要，三是用人單位沒有參保的現(xiàn)象比較普遍，工傷職工沒有在定點的工傷醫(yī)院治療。各地也沒有形成統(tǒng)一的意見，有的一味讓用人單位承擔(dān)，有的讓勞動者自行負(fù)擔(dān)，有的要求醫(yī)療機構(gòu)行使告知義務(wù)，如何在工傷職工、用人單位、基金和醫(yī)療機構(gòu)衡，既能保證工傷職工獲得必要的、合理的治療，同時又可以分散用人單位的風(fēng)險，需要在程序上進行規(guī)范。個人認(rèn)為：

一、進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個目錄”限制，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工的救治需要實施救治。

二、在治療過程中，工傷醫(yī)療機構(gòu)未盡告知義務(wù)，可在“三個目錄”范圍治療卻超出目錄治療的，可根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)該費用。

三、在治療過程中，工傷醫(yī)療機構(gòu)已向工傷職工說明，工傷職工自行選擇超出目錄范圍的治療方案所產(chǎn)生的費用，未經(jīng)用人單位和基金同意的，由工傷職工承擔(dān)。已經(jīng)用人單位或基金同意的，該費用由同意的承擔(dān)。

四、在治療過程中，確因使用超出“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)治療的，由工傷醫(yī)療機構(gòu)提出方案報社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險基金支付。

以下為各省市關(guān)于超出目錄范圍的地方規(guī)定

問：超出“工傷保險三個目錄”范圍的醫(yī)療費用如何處理?

上海市人社局回答：經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫(yī)療機構(gòu)在治療工傷人員時，使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由用人單位或工傷人員承擔(dān)。

未經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫(yī)療機構(gòu)在治療工傷人員時，擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明并加蓋公章，報社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險基金支付。

浙江關(guān)于審理勞動爭議案件若干問題的解答(二)

浙高法民一〔2014〕7號

十六、用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫(yī)療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用，如何承擔(dān)?

答：用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫(yī)療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用原則上不應(yīng)由用人單位承擔(dān)，但超出目錄范圍的費用經(jīng)用人單位同意或者認(rèn)可的除外。

廣州關(guān)于審理勞動人事爭議案件若干問題的研討會紀(jì)要

中院、市仲裁院于2017年5月26日

10.工傷職工在與用人單位解除勞動關(guān)系終結(jié)工傷保險關(guān)系后，主張繼續(xù)治療、工傷復(fù)發(fā)等費用的，原則上不予支持。但用人單位與工傷職工對后續(xù)治療費用等有約定的則從約定。

被鑒定為5-10級傷殘的工傷職工，如存在《勞動合同法》第39條規(guī)定情形的，用人單位可以解除勞動合同，但應(yīng)嚴(yán)格把握適用標(biāo)準(zhǔn)，同時應(yīng)支付一次性工傷保險待遇。

被鑒定為5-10級傷殘的工傷職工經(jīng)醫(yī)囑診斷需拆除內(nèi)固定而發(fā)生的后續(xù)治療費用，除醫(yī)囑時間內(nèi)該工傷職工被用人單位違法解除的情形外，勞動者如離職并領(lǐng)取一次性工傷待遇后再主張該后續(xù)治療費用的，原則上不再支持。

超出社保基金支付范圍的工傷醫(yī)療費原則上用人單位或社保基金不支付。如用人單位與勞動者就此有約定則從其約定。

重慶市勞動和社會保障局印發(fā)關(guān)于工傷類勞動爭議案件若干問題的處理意見的通知

渝勞社辦發(fā)〔2007〕273號

十、用人單位參加了工傷保險，工傷職工到指定的醫(yī)院治療時使用了不屬于工傷保險藥品目錄的藥品。工傷職工要求由此產(chǎn)生的不能報銷的醫(yī)藥費，仲裁委員會不予受理。

用人單位未參加工傷保險，勞動者要求前款醫(yī)藥費的，仲裁委員會可以受理，并根據(jù)查實的情況予以支持。

無錫市政府發(fā)布的《關(guān)于貫徹國務(wù)院<工傷保險條例>和<江蘇省實施《工傷保險條例》辦法>的意見》規(guī)定：“職工發(fā)生工傷應(yīng)按規(guī)定進行救治，并在3日內(nèi)以書面或電話形式向當(dāng)?shù)毓�傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。需轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)救治的，由簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)提出意見并報統(tǒng)籌地區(qū)工傷經(jīng)辦機構(gòu)同意。如情況緊急，可先救治，后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。治療工傷所需費用超過工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的，屬于搶救生命危急工傷職工所必需的，由工傷保險基金和用人單位各支付50%。”

《廈門市工傷保險醫(yī)療管理服務(wù)暫行辦法》規(guī)定：“工傷職工因傷情治療需要，確需使用人工器官、進口體內(nèi)放置材料等《工傷保險條例》所列目錄外特殊診療項目，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出，經(jīng)工傷職工申請，用人單位同意，報經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后使用，其費用實行單項費用審核管理。工傷職工因傷情治療需要，使用工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄外的診療項目、藥品及其費用金額，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知用人單位，經(jīng)用人單位同意后其費用由用人單位以現(xiàn)金墊付，再由用人單位按工傷保險相關(guān)規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核銷。”

《福建省勞動爭議仲裁委員會關(guān)于南市勞動爭議仲裁審理工傷案件有關(guān)問題的復(fù)函》規(guī)定：“我委認(rèn)為勞動者因工負(fù)傷，在治療工傷所需的醫(yī)療費用中，在勞動者治療工傷簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和勞動合自行聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，對超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的由因工負(fù)傷的勞動者自付。但國務(wù)院《工傷保險條例》第二十九條規(guī)定職工治療工傷情況緊急時可以先到就的醫(yī)療機構(gòu)急救。根據(jù)《福建省勞動和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈福建省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄〉的通知》(閩勞社文[2005]198號)第四條規(guī)定可適當(dāng)放寬緊急施救期間用藥范圍等有關(guān)規(guī)定的精神。因此，職工治療工傷在情況緊急時先到就的醫(yī)療機構(gòu)急救期間的醫(yī)療費用超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用應(yīng)由工傷保險或用人單位支付和承擔(dān)。其超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用的認(rèn)定，以醫(yī)療機構(gòu)出具的項目、標(biāo)準(zhǔn)的法定收據(jù)為依據(jù)減除工傷保險的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)(含放寬緊急施救期間的醫(yī)療費用工傷保險承擔(dān)部分)予以確定用人單位實際支付和承擔(dān)的數(shù)額。如勞動者未參加工傷保險，其因工負(fù)傷后情況緊急時在就的醫(yī)療機構(gòu)急救期間其醫(yī)療費用無論在工傷保險的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)還是超過工傷保險的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療保險費用以醫(yī)療機構(gòu)出具的項目、標(biāo)準(zhǔn)的法定收據(jù)為依據(jù)，應(yīng)由用人單位承擔(dān)。”

《蚌埠市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》規(guī)定：“二(五)工傷職工、用人單位要求使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍外發(fā)生的費用，由其簽字確認(rèn)，定點醫(yī)療機構(gòu)直接向工傷職工、用人單位收取;定點醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)工傷職工、用人單位同意使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍外發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。”

《青島市勞動和社會保障局關(guān)于規(guī)范工傷保險用藥范圍、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理的通知》規(guī)定：二、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個目錄”限制，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工的救治需要實施救治