| 學生信息 | 姓名 | 性別 | 年齡 | |||
| 專業 | 班級 | 輔導員 | ||||
| 家長信息 | 姓名（父/母） | 身份證號碼 | ||||
| 聯系方式 | 固定電話：移動電話： | |||||
| 學生保證書 經學院同意，我轉到省（市、區）進行畢業實，實時間為年月日至年月日（共個月），現作保證如下： 1.遵守學院和實單位各項規章制度，如有違反，愿意接受學院的紀律處分。保證按時到實單位報到和按時返校參加畢業考試。 2.服從醫藥學院實就業辦、輔導員和實單位的管理，定期向實就業辦、輔導員匯報實情況，加強業務學習和實踐操作訓練，達到學院規定的實要求，確保后續實任務的完成。 3.實期間遵守社會公德和國家有關法紀法規，愛護公物。損壞公物，自覺賠償。出現責任事故后果自負。 4.注意安全，不單獨外出，實期間的住宿自行解決。實期間如出現人身安全和財產安全問題，后果自負。實的所有費用自理。 5.保證按照《實手冊》管理規定履行請假手續，不無故曠工。6.因違紀和出現責任事故被實單位開除的，愿承擔一切后果。 保證人：年月日 | ||||||
| 家長保證書 1.保證孩子在實期間（包括住宿）安全，出現安全問題和責任事故，由本人和孩子負責，與學院無關。 2.轉點實后期的費用由學生個人和家長承擔，不要求學院報銷任何費用。 家長：年月日 | ||||||
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